FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Sumber :
Kesadaran :
A. Nama
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
B. Pengkajian Primer
1. Airway :

2. Breating :

3. Circulation :

4. Disability :

5. Exposure :

6. Foley Chateter :

7. Gastric Tube :

8. Heart Monitor :

9. Image :
C. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama :

2) Riwayat Penyakit Saat Ini :

3) Riwayat Penyakit Masa Lalu :

4) Riwayat Penyakit Keluarga :

b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum Pasien :

2) Tanda-Tanda Vital : TD: N:

RR: S:
3) Kepala :

Rambut :

Kulit Kepala :

Tulang :

4) Leher :

5) Dada :
6) Abdomen :

7) Genetalia :

Perineum :

8) Ekstremitas Atas :

Ekstremitas Bawah :

9) Status Neurologis :

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Data Bed Side Monitor
- Hr :

- Tekanan Arteri :

- Respirasi :

- Gambaran Ekg :

- CVP :

- Spo2 :
2) Pemeriksaan Laboratorium
Nama Test Hasil Nilai Normal Keterangan
3) Pemeriksaan
- Radiologi

- Elektrografi

d. Terapi
Obat Dosis Rute Pemberian
2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Ds:

Do:
3. Perencanaan/Intervensi
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
4. Implementasi
Tindakan Keperawatan
NO DIAGNOSA TGL/ TINDAKAN RESPON/HASIL TTD
KEPERAWATAN JAM
5. Evaluasi
Catatan Perkembangan Pasien
DIAGNOSA TGL/JAM SOAP TTD
KEPERAWATAN
S:

O:

A:

P:
 FORMAT PEMBUATAN LAPORAN
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD
Hari/Tgl :
Jam Pasien Datang :
A. Pengkajian
Nama Pasien : Usia :
Jenis Kelamin : No Rm :
Keluhan Utama :

Kesadaran :

Pengkajian Primer
1. Airway :

2. Breating :

3. Circulation :

4. Disability :

5. Exposure :

6. Foley Chateter :

7. Gastric Tube :

8. Heart Monitor :

9. Image :
 Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis :

b. Pemeriksaan Fisik :

B. Diagnosa Keperawatan
1.

2.

3.
C. Tindakan dan Respon
DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASIL
KEPERAWATAN
D. Evalusi
DOAGNOSA JAM SOAP
KEPERAWATAN
S:

O:

A:

P: