DAT/, KELUARGA

(diisi oleh kader. s11111her k<Jpala ke!uorgdkade1)

Dasa Wisma :...................................................... . .................

..... . ...... Dusun/Lingk ..........................................................
RT ... ... ....... R W ................
Desa!Kel .................................Kee ............................................................................
Kab/Kota ...............................Prov .............................................................................
Nama Kepala Rumah Tangga ....... .. .. ....................................... ................... .
Jumlah Anggota Keluarga : .......................... .......... On:n g
Laki-laki ...................... . Orang
Peremruan ..................... Orang
!. Jumlak KK : ......................... K.K
2. Jumlah
a) Balita ....... anak; b) PUS ....... pasang; c) WUS ....... orang; d) Buta ....... orang; e) !bu hamil ...... orang; f) !bu Menyusui ....... orang; g) Lansia ....... orang

NO NO. REG NAMA ANGGOTA STATUS OLM STATUS OLM

!
JENIS TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA KELUARGA PERKAWiNAN KELAMIN I UtvfUR
L p
I 2 3 4 5 I 6 ! 7 8 9 10

3.
4.
Makanan Pokok Sehari-hari
Mempunyai Jamban Keiuarga
:§ §
:
Beras
Ya
N o n Beras Jeni� ................................ ..
_ _
Tictak Jurnlah ........... buah
5. Sumher Air Keluarga : PDAM Sumur O Sungai D Lainnya .
6. Memiliki Tempat Pembuangan
Sampah
7. Memiliki Tempat Pembuangan
:OYA □ Tidak

Limbah YA Tidak
8. Menempel Stiker P4K YA idak
9. Kriteria Rum ah Sehat - urang Sehat
l 0. Aktifitas UP2K YA idak: Jenis Usaha ................ .
11. Aldifitas Kegiatan Usaha YA idak
Kesehatan Lingkungan