FORMULIR PERMOHONAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN (SPPL)

Denpasar,
Nomor :MD/2021/MEI/7/SPPL/02 Kepada
Perihal :Permohonan SPPL Yth. KepalaDinasLingkunganHidupdanKebersihan
Kota Denpasar
di
Denpasar

DenganHormat,
Yang bertandatangandibawahini :

1. Nama Pelaku Usaha/ Pemrakarsa :Michael Mengko

2. JabatanPelaku Usaha :KetuaYayasan MD Mercusuar Bali
3. AlamatPelaku Usaha/ Pemrakarsa :Jl. Raya Puputan GG. Baris, DauhPuri, Denpasar Barat
4. NomorTelepon/Fax/HP :085920617399
5. Nama Usaha / Badan Usaha :Yayasan Michael Deborah Mercusuar Bali
6. Alamat Usaha dan/atauKegiatan
 Jalan : Jl. Raya Puputan Babakan Sari Sumerta Kelod Denpasar Utara
 Br/Dusun/Lingkungan :Babakan Sari
 Desa/Kelurahan :SumertaKelod
 Kecamatan : Denpasar Utara
7. NomorTelepon/Fax Perusahaan/ Instansi :08194848800
8. Jenis Usaha dan/atauKegiatan :PusatKegiatanBelajarMasyarakat (PKBM)
9. FungsiBangunan yang dimohonkan :RumahTinggal, Kantor danPusatKegiatanMasyarakat (PKBM)
10. Luas Lahan/Tanah : 800 M2
11. Luas Bangunan :502 M2
12. Kapasitas Usaha/Produksi : 30 Pelajar

Bersamaini kami mengajukanpermohonan SPPL kehadapanKepalaDinasLingkunganHidupdan

Kebersihan Kota Denpasar untukmendapatPengesahanDokumen SPPL.Adapunkelengkapanadministrasi yang kami
sampaikansebagaibahanpertimbanganadalahsebagaiberikut:

1. KTP/SuratKeteranganDomisiliPelaku Usaha/Pemrakarsa yang masihberlaku Ada/Tidak

2. SuratKesesuaian Tata Ruang/ SuratKeteranganRencana Kota (SKRK)/ Persetujuan
Prinsip/ RekomendasidariInstansisesuaiRencana Usaha dan/atauKegiatan Ada/Tidak
3. SuratKeteranganSosialisasi yang disahkanolehKadus/Kaling, Kades/Lurah, Camat Ada/Tidak
4. SuratKeteranganPersetujuandariKadus/Kaling, Kades/Lurah, CamattentangRencana
Usaha dan/atauKegiatan Ada/Tidak
5. AktaPendirian Perusahaan/ PerubahannyadanPengesahannyaserta NPWP Ada/Tidak
6. Sistempengelolaandanpemantauanlimbah yang direncanakan (lampirkanbukti
kerjasamapetugasswakelolasampah) Ada/Tidak
7. SuratPernyataanKebenaranDokumen Ada/Tidak
8. Denahlokasi Usaha /KegiatandanGambarRencana IMB atauGambar IMB
(lampirkan Print FotoLokasi / Bangunansertaruangkegiatanusaha) Ada/Tidak
9. AktakepemilikanLahan, SewaMenyewa/ PinjamPakaiLahan/Bangunandan PBB Ada/Tidak
10. Jumlahdokumen yang disetorsebanyak 1 exemplar Ada/Tidak
11. Apabilapenyusunandokumenolehpihak lain agar melampirkanSuratKuasa Ada/Tidak

DemikianPermohonanini kami sampaikan, sehinggadapatditerbitkanpengesahanDokumen SPPLdimaksuddan kami

ucapkanterimakasih.

Hormat Kami,

(Michael Mengko)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertandatangan di bawahini

Nama : Michael Mengko

Jabatan :KetuaYayasan Michael DeborahMercusuar Bali
Alamat : Jl. Raya Puputan GG. Baris, DauhPuri, Denpasar Barat
No telepon : 085920617399

Selakupenanggungjawabataspengelolaanlingkungandari

Nama usaha/perusahaan :Yayasan Michael Deborah Mercusuar Bali

Alamatusahadan /kegiatan:Jl. Raya Puputan No. 4x, Br. Babakan Sari, Kel. SumertaKelod, Denpasar Timur, Kota
Denpasar, Prov. Bali
Nomorteleponperusahaan :08194848800
Jenisusahadan/ ataukegiatan : 1. PendidikanKelompokBermain (85133)
2. PendidikanAnakUsia Dini SejenisLainnya (85139)
3. PendidikanLainnyaSwasta (85499)
4. PendidikanSekolahDasar/Madrasah IbtidaiyahSwasta (85121)
5. Pendidikan Taman Kanak-KanakSwasta/RaudatulAthfalBustanulAthfal
(85131)
6. PendidikanMenengahKejuruan/Madrasah Aliyah KejuruanSwasta (85240)
7. Pendidikan Taman PenitipanAnak (85134)
8.PendidikanSekolahMenengahTimgkatPertama/Madrasah TsanawiyahSwasta
(85122)
Kapasitasusaha/ produksi : 30 Siswa
Fungsibangunan :RumahTinggal, Kantor danPusatKegiatanMasyarakat (PKBM)
Luas lahan :800 M2
Luas bangunan : 503,2 M2, PKBM 365,47 M2
Dengandampaklingkungan yang terjadiberupa:
1. DampakLimbahPadat
2. DampakLimbahCair
3. DampakLaluLintas
4. DampakKebisingan

Merencanakanuntukmelakukanpengelolaandanpemantauandampaklingkunganmelalui:
1. Dampaklimbahpadat yang dihasilkanberupasampah organic dananorganik di
pungutolehpetugaskebersihanlingkungan Br. Babakan Sari, KelurahanSumertaKelod.
2. Limbahcair yang dihasilkan MCK, WastafeldanCuciandapur di
salurkandenganmembuatsaluranpembuangankesepitank yang mempunyaidayaserap air, kemudianjikapenuh
di kurasmelaluijasapenguras WC yang memilikiijin.
3. Dampaklalulintasdenganmenyediakantempatparkir yang mencukupi, agar tidaksampaiparkir di bahujalan,
sehinggamencegahterjadinyakemacetan.
4. Untukkebisingan agar di buatkantembok yang tinggi,
sehinggatidakmengganggutetanggadanmasyarakatsekitar.
Bahwa kami jugabersediadansanggup:
1. Memenuhiketentuanteknisintentitasdantatabangunansesuai SKRK no 591/7052/DPUPR/2020 tg 26
Agustus 2020
2. Menatataman, menanampohonperindangdanmembuatsumurresapan air
hujanataulubangbioporipadalokasiusahadan/ataukegiatan
3. Mengurangipenggunaanplastiksekalipakaisepertikantongplastik, polysterina (Styrofoam)
dansedotanplastikdalamoperasionalusahadan /ataukegiatan di atas

Padaprinsipnyabersediauntukdenganbersungguh-
sungguhuntukmelaksanakanseluruhpengelolaandanpemantauandampaklingkungansebagaimanatersebut di
atas, danbersediauntuk di awasiolehinstansi yang berwenang.

Denpasar, 17 Mei 2021

Yang menyatakan,

Michael Mengko
Nomorbuktipenerimaanolehinstansi LH

Tanggal:

Penerima: Keterangan:
SPPL iniakandievaluasisetahunsekalisejaktanggal di terima

Lampiran:

1. Foto copy KTP an: Michael Mengko

2. Foto copy SKRK Nomor: 591/7052/DPUPR/2020
3. Foto copy Sertifikattanah An: Bachtiar Malik Akwan Nomor: 212 LT: 800 M2
4. Foto copy Pembayaranpajakbumidanbangunanterbarudan NPWP
5. Foto copy Suratketerangandanketerangansosialisasiwarga
6. Foto copy petalokasidan print fotolokasibangunanusaha/kegiatan
7. Foto copy gambarrencana IMB atau IMB yang sudah di miliki
8. Foto copy bilasewamenyewa , pinjampakailahan / bangunan (di sahkannotaris)
9. NomorIndukBerusaha (NIB) dlluntukpelakuusaha yang wajibmelalui OSS
10.Dst (di sesuaikandenganapa yang di lampirkan)
 Jl. Raya Puputan No. 4x, SumertaKelod, Denpasar Timur
KodePos 80226,Tlp: 08905645858

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Kami yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Michael Mengko
Jabatan :KetuaYayasan MD Mercusuar Bali
Alamat : Jl. Raya Puputan GG. Baris, DauhPuri, Denpasar Barat
Nomortelepon : 085920617399

Selakupenanggungjawabataspengelolaanlingkungandari :
Nama usaha/perusahaan :Yayasan Michael Deborah Mercusuar Bali
Alamatusahadan /kegiatan:Jl. Raya Puputan No. 4x, Br. Babakan Sari, Kel. SumertaKelod, Denpasar Timur,
Kota Denpasar, Prov. Bali
Nomorteleponperusahaan :08194848800
Jenisusahadan/ ataukegiatan :1. PendidikanKelompokBermain (85133)
2. PendidikanAnakUsia Dini SejenisLainnya (85139)
3. PendidikanLainnyaSwasta (85499)
4. PendidikanSekolahDasar/Madrasah IbtidaiyahSwasta (85121)
5. Pendidikan Taman Kanak-KanakSwasta/RaudatulAthfal.BustanulAthfal
(85131)
6. PendidikanMenengahKejuruan/Madrasah Aliyah KejuruanSwasta (85240)
7. Pendidikan Taman PenitipanAnak (85134)
8.PendidikanSekolahMenengahTimgkatPertama/Madrasah TsanawiyahSwasta
(85122)
Fungsibangunan :RumahTinggal, Kantor, danPusatKegiatanBelajarMasyarakat (PKBM)
Kapasitasusaha/ produksi : 30 siswa

Denganinimenyatakanbahwa data/ dokumen yang kami sampaikanadalahbenaradanya, danapabila di

kemudianhari data/dokumen yang kami sampaikantidakbenardanadapermasalahan, maka kami bersedia
diberikansankiadministrasipidana/perdatasesuaidenganketentuan yang berlakudantidakmelibatkanpihakinstansi yang
menerbitkandokumen SPPL.

Demikiansuratpernyataanini kami buatuntuk dipergunakansebagaimanamestinya.

Denpasar, 17 Mei 2021

Yang menyatakan,
 Michael Mengko
SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :

Kepaladusun/lingkungan :

Alamat :

Menerangkanbahwawargadusun/lingkungan…..Desa/KelurahanBabakan Sari, Kecamatan Denpasar Timur Kota

Denpasar, sesuaihasilsosialisasiolehpihakPemrakarsa/Pelakuusahadan/ atauuKegiatan
…….sertamenyatakantidakkeberatanataskeberadaandanberoperasinya :

Nama pelakuusaha/Pemrakarsa :

Nama usaha/perusahaan :

Jenisusahadan/ ataukegiatan :

Alamatusahadan /kegiatan :

Demikiansuratketeranganini di buatdengansebenarnyauntukdapat di ketahuiolehsemuapihak yang berkompeten.

Denpasar,………..

Yang menerangkan,

pelakuusaha/Pemrakarsa Kadus/Kaling

……………………… ……………………………..

MengetahuiCamat

Lurah/Perbekel Denpasar……………….

……………………….. ………………………………….
 SURAT KETERANGAN SOSIALISASI

Kami yang bertandatangan di

bawahinitelahmendapatkansosialisasidanmenyetujuiterhadaprencanapembangunandan/atauoperasionaldari:

Nama pelakuusaha/Pemrakarsa :

Nama usaha/perusahaan :

Jenisusahadan/ ataukegiatan :

Alamatusahadan /kegiatan :

N NAMA ALAMAT/LOKASI TANDA TANGAN

O

Keterangan: lampirkanfotocopy KTP warga minimal 10 wargatermasukpenyanding (di susundalam 1 lembarkertas)

Denpasar, ……..

Yang menerangkan,

pelakuusaha/Pemrakarsa Kadus/Kaling

……………………… ……………………………..

MengetahuiCamat

Lurah/Perbekel Denpasar……………….

…………………….. ……………………………….
 Jl. Raya PuputanRenon No. 4x, SumertaKelod, Denpasar Timur

KodePos 80226,Tlp: 08905645858

SURAT KUASA

Kami yang bertandatangan di bawahini:

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Nama Usaha :
JenisUsaha/Kegiatan :
NomorTelepon :
Selanjutnya di sebutsebagaiPIHAK PERTAMA/PEMBERI KUASA

Nama :
Alamat :
No. KTP :
No.Telepon :
Selanjutnya di sebutsebagaiPIHAK KEDUA/PENERIMA KUASA

Denganinimenyatakanbahwapihakpertamamemberikankuasakepadapihakkeduauntukmenyusun,
mengajukandanmengambilpengesahanDokumenSuratPernyataanKesanggupanPengelolaan Dan
PemantauanLingkunganHidup(SPPL) untukusahadan/ ataukegiatan di atas.
Dan apabilaterjadisesuatu di kemudianhari,
makahaltersebutsepenuhnyamenjaditanggungjawabpihakpertamadantidakakanmelibatkaninstansiterkait/
pihak lain. Dan pihakpertamabersediadansanggup di
tuntutbaiksecaraperdatamaupunpidanasesuaidenganketentuan hokum yang berlaku.
Demikiansuratkuasaini kami buatdengansebenarnya, untuk di pergunakansebagaimanamestinya.

Denpasar, 07 Mei 2021

PIHAK KEDUA/PenerimaKuasa PIHAK PERTAMA/PemberiKuasa

IkaAriandani Michael Mengko