SATUAN KERJA : INSTITUT SENI BERITA ACARA PEMERIKSAAAN

INDONESIA DENPASAR
PRESTASI/KEMAJUAN PEKERJAAN
PEMBAYARAN TAHAP II – 50%
PEKERJAAN : REHAB GEDUNG Nomor : 6402/IT5.4/PPK/XI/2021
LP2MPP Tanggal : 12 Nopember 2021
Lampiran : Laporan Kemajuan Pekerjaan
Pelaksanaan
Minggu Ke : VIII (Delapan)
Tanggal : 9 Nopember 2021

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua belas bulan Nopember tahun Dua ribu dua puluh
satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : I MADE AGUS WIGAMA, SM.

NIP : 198607282008011001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)/ Analis Kebijakan Barang
Milik Negara pada Institut Seni Indonesia Denpasar.
Alamat : Jalan Nusa Indah - Denpasar

2. Nama : GUSTI AYU EKAYANTHI, ST.

Jabatan : Direktris, CV. Cipta Adhi Disain (Konsultan Pengawas)
Alamat : Jl. Jero Gadung No. 74, Ubud - Gianyar

3. Nama : I WAYAN GUNARTA, ST.

Jabatan : Direktur - I, CV. Nadi Guna Karya (Kontraktor Pelaksana)
Alamat : Jl. Tunggul Ametung III No. 5, Ubung Kaja, Denpasar

Dengan ini menyatakan :

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas volume dan hasil pelaksanaan
pekerjaan untuk :
a. Pekerjaan : Rehab Gedung LP2MPP
b. Departemen/Lembaga : Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
c. Satuan Kerja : Institut Seni Indonesia Denpasar
d. Kontraktor : CV. Nadi Guna Karya
e. Surat Perjanjian :
Nomor : 5221/IT5.4/PPK/IX/2021
Tanggal : 15 September 2021
Nilai : Rp. Rp. 214.511.200,00 (Dua ratus empat belas juta
lima ratus sebelas ribu dua ratus rupiah)
f. Addendum – I Surat Perjanjian :
Nomor : 5962/IT5.4/PPK/X/2021
Tanggal : 21 Oktober 2021
Nilai : Rp. Rp. 234.500.000,00 (Dua ratus tiga puluh empat
juta lima ratus ribu rupiah)

2. Berdasarkan pemeriksaan tersebut di atas, Kontraktor pelaksana yang bersangkutan

telah menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi pekerjaan telah mencapai
prosentase sebesar : 55,368 % (Lima puluh lima koma tiga enam delapan persen),
dan berhak untuk menerima pembayaran Tahap II (Dua) sebesar 50% (Lima puluh
persen) dengan nilai Rp. 81.855.652,- (Delapan Puluh Satu Juta Delapan Ratus Lima
Puluh Lima Ribu Enam Ratus Lima Puluh Dua Rupiah).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Prestasi/Kemajuan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda
tangani pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap secukupnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Denpasar, tanggal tersebut diatas

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana

CV. Cipta Adhi Disain CV. Nadi Guna Karya

Gusti Ayu Ekayanthi, ST. I Wayan Gunarta, ST.

Direktris Direktur - I

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)/
Analis Kebijakan Barang Milik Negara
pada Institut Seni Indonesia Denpasar

I Made Agus Wigama, SM.

Nip. 198607282008011001