SURAT PERNYATAAN PENERIMA KUOTA DATA/PULSA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan bawah ini;

Nama : SITI MATAHARI, AM. KEB...........................
Jabatan : BIDAN DESA DATARAN KEMPAS……………
No Handphone Terdaftar : 085266602330…………………......................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah menerima biaya penggantian kuota/paket data.

2. Telah terdaftar sebagai BIDAN DESA dalam aplikasi pendamping
keluarga (ELSIMIL) sesuai SK/ST NOMOR : 39 TAHUN 2021
3. Akan melakukan pendampingan keluarga berisiko stunting di wilayah
binaan sesuai dengan Surat Tugas/Surat Keputusan dan siap menerima
sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

apabila di kemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidakbenar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut dengan melkukan pengembalian kepada negara.

Dataran Kempas, 27 Desember 2021

Bidan/KaderPKK/Kader KB

(SITI MATAHARI, AM. KEB)