MODEL SEKOLAH/ MADRASAH SEHAT

TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT

Gerakan Literasi
nilai rata
sarapan
No Sekolah/Madrasah rata 5S sikat gigi
buku raport bersama
pretest
kesehatan komik MKM
1 1 kali setiap
SDN Jati Ranggon I 70 setiap hari belum ada belum ada /minggu hari
2 1 kali setiap
SD Strada Nawar 72 setiap hari belum ada belum ada /minggu hari
3 SD Sekolah Alam Bekasi 2 kali setiap
(SASI) 72 setiap hari belum ada belum ada /minggu hari
4 2 kali setiap
SD Lab School 72 setiap hari belum ada belum ada /minggu hari
 cuci 41 jam tanaman pengelolaan pemeriksaan
kantin sehat penjarkes BIAS
tangan istirahat pangan sampah berkala

setiap setiap
hari bulan belum ada sudah ada sudah ada 1 kali/tahun 1 kali/tahun 1-2 kali/tahun
setiap setiap
hari hari belum ada sudah ada sudah ada 1 kali/tahun 1 kali/tahun 1-2 kali/tahun
setiap setiap
hari hari sudah ada sudah ada sudah ada 1 kali/tahun 1 kali/tahun 1-2 kali/tahun
setiap setiap
hari hari sudah ada belum ada sudah ada 1 kali/tahun 1 kali/tahun 1-2 kali/tahun
jml kader PSN

57 belum ada

52 belum ada

22 belum ada

35 belum ada
 MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN MODEL SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

Kab./ Kota : Bekasi

NAMA SEKOLAH/ MADRASAH

No Nama Kegiatan / Indikator

SDN Jati SD Strada SD Sekolah Alam
Ranggon I Nawar Bekasi (SASI) SD Lab School
1 Jam Literasi Kesehatan
a. Rata-rata Pre Test 70 72 72 72
b. Penyusunan Jadwal Topik
Literasi Kesehatan 0 0 0 0

c. Pelaksanaan Literasi Kesehatan 0 0 0 0

d. Rata-rata Post Test 72 75 74 75

2 Pembiasaan PHBS
a. Cuci tangan bersama setiap hari setiap hari setiap hari setiap hari
b. Sikat gigi bersama setiap hari setiap hari setiap hari setiap hari
c. Pengawasan kegiatan PHBS
oleh Kader Kesehatan Sekolah 2 kali/ tahun 2 kali/ tahun 2 kali/ tahun 2 kali/ tahun
bagian PHBS

3 Sarapan Bersama Bergizi

Seimbang

a. Penerapan Sarapan Bersama 1 kali/minggu 1 kali/minggu 2 kali/minggu 2 kali/minggu

b. Pengawasan Menu Bekal Siswa

apakah sudah bergizi seimbang 1 kali/minggu 1 kali/minggu 2 kali/minggu 2 kali/minggu
oleh Seluruh Guru Kelas

Penerapan Pemberian Obat

4
Cacing

a. Pemberian dan pengawasan

minum Obat Cacing 1 kali/tahun 1 kali/tahun 1 kali/tahun 1 kali/tahun

5 Aktifitas Fisik

a. Peregangan di sela jam belajar setiap hari setiap hari setiap hari setiap hari

b. Senam Bersama 1 kali/minggu 1 kali/tahun 1 kali/tahun 1 kali/tahun 1 kali/tahun

c. Optimalisasi olah raga (peserta

didik diperbolehkan berolahraga ada ada ada ada
pada jam istirahat)

Penerapan suasana
6
menyenangkan
 a. Penerapan 5 S masuk dalam ada ada ada ada
peraturan/tata tertib sekolah

b. Terdapat himbauan penerapan

5 S di sekolah (berupa spanduk, belum ada belum ada belum ada belum ada
poster dll)

c. Terdapat pelaksanaan 5 S di ada ada ada ada

sekolah/madrasah

7 Skrining kesehatan
a. Pelaksanaan Penjaringan
kesehatan 1 kali/tahun 1 kali/tahun 1 kali/tahun 1 kali/tahun
b. Pelaksanaan Pemeriksaan
berkala 1 kali/tahun 1 kali/tahun 1 kali/tahun 1 kali/tahun
c. Tindak Lanjut Penjaringan
kesehatan belum ada belum ada belum ada belum ada
d. Tindak Lanjut Pemeriksaan
berkala belum ada belum ada belum ada belum ada

e. Umpan Balik hasil penjaringan

kesehatan ke sekolah belum ada belum ada belum ada belum ada

f. Umpan Balik hasil pemeriksaan

kesehatan berkala ke sekolah belum ada belum ada belum ada belum ada

g. Skrining adiksi pornografi belum ada belum ada belum ada belum ada

8 Pembinaan kader kesehatan

sekolah
a. Jumlah kader 10% dari total
jumlah siswa sudah ada sudah ada sudah ada sudah ada
b. Pembentukan pokja-pokja atau
satgas satgas kader kesehatan belum ada belum ada belum ada belum ada
sekolah

c. Kegiatan pembinaan kader sudah ada sudah ada sudah ada sudah ada

9 Pembinaan kantin sehat dan PKL

sekitar sekolah
a. Pengawasan Kantin sehat oleh
sekolah belum ada belum ada belum ada belum ada
b. Pengawasan PKL sekitar
sekolah oleh sekolah belum ada belum ada belum ada belum ada

c. Pengawasan Kantin sekolah

secara berkala oleh Puskesmas belum ada belum ada belum ada belum ada

d. Pengawasan PKL sekitar

sekolah secara berkala oleh belum ada belum ada belum ada belum ada
Puskesmas

e. Pembentukan satgas/pokja
kader kesehatan sekolah bagian belum ada belum ada belum ada belum ada
kantin
10 Pemanfaatan pekarangan

a. Penanaman Tanaman pangan sudah ada sudah ada sudah ada belum ada
b. Penanaman Tanaman obat sudah ada sudah ada sudah ada belum ada

c. Pembentukan satgas/pokja
kader kesehatan sekolah bagian belum ada belum ada belum ada belum ada
pemanfaatan pekarangan sekolah

11 Pemberantasan Sarang Nyamuk

a. Terdapat jumantik sekolah belum ada belum ada belum ada belum ada

b. Penerapan pemberantasan
sarang nyamuk di sekolah belum ada belum ada belum ada belum ada

12 Pengelolaan sampah
a. Terdapat tempat sampah
terpilah belum ada sudah ada sudah ada sudah ada
b. Terdapat TPS terpilah belum ada sudah ada sudah ada sudah ada
c. Penerapan 3R (Reuse, Reduce,
Recycle) belum ada belum ada sudah ada belum ada

13 Penerapan kawasan tanpa rokok

(KTR)

a. Terdapat dalam peraturan/tata

tertib sekolah sudah ada sudah ada sudah ada sudah ada

b. Terdapat larangan rokok di

sekolah (berupa spanduk, poster tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
dll)
c. Dibentuk satgas/pokja
pengawasan penerapan KTR di tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
sekolah
d. Tidak ada puntung rokok di
sekolah tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

e. Tidak ada warung/aktifitas jual

beli rokok di dalam dan sekitar tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
sekolah

Penerapan kawasan tanpa NAPZA

14 (KTN)

a. Terdapat dalam peraturan/tata

tertib sekolah sudah ada sudah ada sudah ada sudah ada

b. Terdapat larangan
penyalahgunaan NAPZA di
sekolah (berupa spanduk, poster tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
dll)
 c. Dibentuk satgas/pokja
pengawasan penerapan KTN di tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
sekolah
d. Terdapat penyuluhan
pencegahan NAPZA di tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
sekolah/madrasah

Penerapan kawasan tanpa

15
kekerasan (KTK)

a. Terdapat dalam peraturan/tata

tertib sekolah tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

b. Terdapat larangan
penyalahgunaan Kekerasan di
sekolah (berupa spanduk, poster tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
dll)

c. Dibentuk satgas/pokja
pengawasan penerapan tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
Kekerasan di sekolah
d. Tidak ada tawuran tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Ket :
- Sekolah/ madrasah yang dilaksankan monitoring evaluasi adalah sekolah yang dibina oleh kabupaten/kota
- Denominator disesuaikan dengan hari sekolah apabila variabel yang di isi adalah kegiatan harian. Contoh
sarapan bersama dilaksanakan 2 kali seminggu dengan jumlah hari sekolah 5 hari seminggu maka ditulis : 2/5.
SEHAT

KETERANGAN
leh kabupaten/kota
an harian. Contoh
nggu maka ditulis : 2/5.