NO URUT

PROPOSAL
92
PENGAJUAN DANA BOS DAERAH
KABUPATEN BOGOR
2016

YAYASAN DARUSSALAM
Alamat Jalan Raya Caringin KM. 1 Kampung Curug Dengdeng RT. 02/03
Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor 16730
Nomor : 041/MA-DRS/IV/2016 Caringin, 07 April 2016
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengajuan Dana Bos Daerah Kab. Bogor

Kepada Yth,
Bpk. Bupati Bogor
c.q. Kepala Kementerian Agama Kabupaten Bogor
di.
Cibinong

Assalamu’alaikum wr. wb.

Berdasarkan Peraturan Bupati Bogor Nomor 14 Tahun 2014 Tanggal 1 Juli 2014
tentang Bantuan Operasional Sekolah Daerah Tingkat Kabupaten Bogor Tahun
Anggaran 2016 dengan ini kami atas nama Yayasan Darussalam Kecamatan
Caringin Kabupaten Bogor memohon kepada bapak bupati untuk mendapatkan
Dana Bos daerah Kabupaten Bogor.

Sebagai persyaratan pengajuan kami lampirkan :

1. Surat Permohonan, yang ditujukan kepada Bupati Kab. Bogor;

2. Profil Madrasah
3. Data guru yang di usulkan (satminkal)
4. Ijin Operasional Madrasah
5. Akta Pendirian Yayasan
6. Fc. Buku Rekening Bank Syari’ah Mandiri
7. Surat pengesahan Kemenkumham bagi Yayasan yang berdiri diatas Tahun
2013
8. Surat penunjukan perwakilan dan atau keterangan harian bagi pengurus
yayasan yang tidak tercantum dalam akta (bagi yayasan yang berasal dari
luar Kab Bogor)

Demikian permohonan disampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.

WARNING Ketua Yayasan Darussalam

Bila point 7 dan 8 tidak ada dihapus saja dalam

surat ini, jadi hanya ada 6 point…. Jangan lupa
bila dicetak form WARNING ini dihapus !! No
Urut cek di No urut excel

KH. M. Atang Sasmita

 SURAT PERNYATAAN KETUA YAYASAN DARUSSALAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KH. M. Atang Sasmita

Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 15 Desember 1965

Jabatan : Ketua Yayasan

Unit Kerja : Yayasan Darussalam

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mendapatkan dana Alokasi BOS Daerah Kab. Bogor Tahun 2016
2. Bersedia menggunakan dana Alokasi BOS Daerah Kab. Bogor sesuai
kebutuhan yang berlaku
3. Bersedia meningkatkan kinerja dan prestasi Madrasah agar tetap
terpelihara kelangsungannya

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Caringin, 07 April 2016

Ketua Yayasan

KH. M. Atang Sasmita

 PROFIL MADRASAH

IDENTITAS MADRASAH

1. Nama Madrasah : MAS. Darussalam

Alamat : Jl. Raya Caringin KM. 1
Jalan/Kampung : Curug Dengdeng RT. 02/03
Desa : Caringin
Kecamatan : Caringin
Kabupaten : Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Telepon / HP : 0251-8220629/085770046238
2. TahunBerdiri : 2012
3. Status Madrasah : Belum Terakreditasi
NO.SK Akreditasi : -
Tahun Akreditasi : -

4. NomorInduk Madrasah :
Baru : 131232010090
NPSN : 69788096
5. NamaYayasan : Yayasan Darussalam
Alamat : Kp. Curug Dengdeng RT. 02/03
Telepon : 0251- 8220629
Notaris : Buhari, SH
Nomor : 01 Tanggal 7 April 1988
6. NamaKepala Madrasah :
Nama Lengkap : Zaenal Muttaqin, S.Pd.I
Tempat Tgl Lahir : Bogor, 18 April 1986
Alamat : Jl.Raya Caringin KM. 1 Kp. Curug Dengdeng
RT. 02/03 Desa Caringin Kec. Caringin Kab.
Bogor
Nomor Telephon/HP : 0251-8220629/085770046238
Pendidikan : S1. STAI Kharisma Sukabumi. Fakultas PAI

7. Jumlah Tenaga Pendidik dan Kependidikan

Tenaga
Pendidik Pesuruh Total
Kependidikan
JM
L P JML L P JML L P
L
9 6 15 1 1 2 17

8. Jumlah siswa 5 Tahun Terakhir

Jumlah siswa /
Tahun Rombe Jumla
Kelas Ket
Pelajaran l h
X XI XII
2012 / 2013 1 19 19
2013 / 2014 2 27 11 38
2014 / 2016 3 11 15 11 40
2016 / 2016 3 27 17 15 59
 9. DAN TANAH DAN BANGUNAN
1. Tanah : Luas tanah 1600 M2
Luas Bangunan 800 M2
Luas Tanah Kosong 800 M2
2. Status Tanah : MilikYayasan
3. Waktu KBM : Pagi

10. DATA TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN

Dalam melaksanakan kegiatan belajar mengajar agar lancar dan

dapat mencapai tujuan instruksional yang telah di tetapkan, Madrasah
Aliyah Darussalam telah menetapkan susunan organisasi lengkap dengan
tugas pokok dan fungsinya masing-masing.
Adapun daftar nama-nama tenaga pendidik dan tenaga kependidikan
di MAS. Darussalam yang satminkal pada Tahun Ajaran 2016/2016 adalah
sebagai berikut :

N Kualifikasi
PEGID NUPTK Nama Kelamin
o. Pendidikan
1 3750764666120002 Zaenal Muttaqin, S.Pd.I L S1
2 20281150186001 Abdul Kholik L SMA
3 20281150185001 Elsa Rahayu P SMA
4 20281150190001 Asep Nurman L SMA
5 20281150190002 Sylvira Sari P S1
6 20281150195001 M. Baehaki L SMA
7 20281150178001 Ahmad Arif Rahman L SMA
8 20281150195002 Rohana Nurul Hikmah P SMA

11. Data Sarana Prasarana

Jumlah Jumlah KategoriKerusakan
Jml Ruang Ruang
NO Jenis Prasarana Rusak Rusak Rusak
Ruang Kondisi Kondisi
Ringan Sedang Berat
Baik Rusak
1 Ruang Kelas 4 2 2
2 Perpusatakaan 1 1
3 R. Lab. IPA -
4 R. Lab. Biologi -
5 R. Lab. Fisika -
6 R. Lab. Kimia -
7 R. Lab. Komputer 1 1
8 R. Lab. Bahasa -
9 R. Pimpinan 1 1
10 R. Guru 1 1
11 R. Tata Usaha 1 1
12 R. Konseling 1 1
13 Tempat Beribadah 1 1
14 R. UKS -
15 Toilet 8 3 3 2
16 Gudang 1
17 R. Sirkulasi 1
18 TempatOlah Raga 1
19 R. Organisasi 1
Kesiswaan
20 R. Lainnya -
 12. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
N
KETERANGAN JUMLAH
O
Pendidik
1 Guru PNS diperbantukan Tetap 0
2 Guru Tetap Yayasan 8
3 Guru Honorer 9
4 Guru Tidak Tetap -
TenagaKependidikan
1 Pembina Pramuka 1
2 TU 1
3 Operator 1
4 Pembina Osis 1
5 Pembina Paskibra 1
6 Pembina marawis 1
7 Koordinator Olah Raga 1

Caringin, 07 April 2016

Ketua Yayasan Darussalam Kepala Madrasah

KH. M. Atang Sasmita Zaenal Muttaqin, S.Pd.I

 Honor Per DAFTAR GURU
No. PEGID NUPTK Nama Kelamin Jabatan
Bulan SATMINKAL MA
1 3750764666120002 Zaenal Muttaqin, S.Pd.I L Kepala Madrasah Rp. 300.000
DARUSSALAM
2 20281150186001 Abdul Kholik L Waka. Ur. Kurikulum Rp. 200.000
3 20281150185001 Elsa Rahayu P Bendahara Rp. 200.000
4 20281150190001 Asep Nurman L Waka. Ur. Kesiswaan Rp. 200.000
5 20281150190002 Sylvira Sari P Tata Usaha Rp. 200.000
6 20281150195001 M. Baehaki L Guru Rp. 200.000
7 20281150178001 Ahmad Arif Rahman L Waka. Ur. Sarpras Rp. 200.000
8 20281150195002 Rohana Nurul Hikmah P Guru Rp. 200.000

Ketua Yayasan Darussalam Kepala Madrasah

KH. M. Atang Sasmita Zaenal Muttaqin, S.Pd.I

LAMPIRAN - LAMPIRAN