Bandar Jaya

Bandar Jaya, Februari 2022
Nomor : 01/SPP/MAC/I/2022
Lampira : 1 (satu) berkas
n
Perihal : Permohonan Izin Operasional Klinik Maharatu
Kepada Yth.
Bapak Bupati Lampung Tengah
c.q Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
Di
Gunung Sugih
Bersama ini kami sampaikan permohonan izin untuk Operasional Klinik Kecantikan :
Nama Klinik : MAHARATU AESTHETIC CLINIC
Alamat : Jl.Proklamator Raya, RT/RW 001/001, Kel Bandar
Jaya Barat, Kec Terbanggi Besar, Kab Lampung
Tengah
Pemilik : PT. MAHARATU MITRA SEJAHTERA
Direktur Klinik : dr.Yuli Fitrianingsih
Dengan ini melampirkan lengkap masing-masing 1(satu) rangkap :

1. Proposal Pendirian Klinik Kecantikan “MAHARATU AESTHETIC CLINIC”
2. Profil Klinik Kecantikan “MAHARATU AESTHETIC CLINIC”
3. Fotokopi Akte Pendirian dan NPWP PT serta foto kopi pengelola
4. Fotokopi SIUP Kecil, TDP Klinik Kecantikan “MAHARATU AESTHETIC
CLINIC”
5. Fotokopi IMB
6. Fotokopi dokumen UKL UPL dan rekomendasi UKL UPL
7. Hasil pemeriksaan uji kualitas air
8. Surat Pernyataan sebagai pemilik dan kesanggupan mematuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku
9. Surat pernyataan tidak melakukan tindakan aborsi
10. Surat pernyataan kesanggupan mendukung program pemerintah (MDG’S Goal)
11. Surat Perjanjian Bersedia Bekerjasama dengan Puskesmas Bandar Jaya
12. Surat perjanjian kerjasama penanganan sampah medis
13. Daftar Ketenagaan dan struktur organisasi
14. Daftar jenis pelayanan yang diberikan di Klinik Kecantikan “MAHARATU
AESTHETIC CLINIC”
15. Data Direktur
a) Surat Kesanggupan sebagai direktur Klinik Kecantikan “MAHARATU
AESTHETIC CLINIC“
b) Surat pengangkatan sebagai Direktur Klinik Kecantikan “MAHARATU
AESTHETIC CLINIC”oleh Komisaris PT.
c) Surat pernyataan kesanggupan sebagai dokter pelaksana
d) Fotokopi Ijazah
e) Fotokopi STR
f) Fotokopi SIP
16. Surat pernyataan seluruh pendukung operasional klinik
17. Fotokopi legalitas dari seluruh pendukung operasional klinik
18. Data kelengkapan bangunan
19. Denah lokasi dan denah bangunan
20. Data kelengkapan peralatan medis dan penunjang medis
21. Data obat-obatan yang digunakan
22. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinik Kecantikan “MAHARATU AESTHETIC
CLINIC”
23. Lampiran
Demikian permohonan ini dibuat, Kami sangat berharap agar permohonan ini dapat
disetujui.Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
dr.Yuli Fitrianingsih
Tembusan kepada Yth :

1. Kepala Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Lampung.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
PROFIL KLINIK KECANTIKAN “MAHARATU AESTHETIC CLINIC“
Klinik Kecantikan “ MAHARATU ASTHETIC CLINIC ” beralamat di Jl.Proklamator

Raya,RT/RW 001/001, Kel Bandar Jaya, Kec Terbanggi Besar, KabLampung Tengahadalah
klinik yang memberikan pelayanan berupa treatmentyang dapat meningkatkan kecantikan.
Adapun kegiatan klinik serta sarana prasarana yang disediakan adalah :
1. Sarana dan Prasarana
a) Prasarana
Persediaan air bersih diperoleh dari sumur bor, memiliki pembuangan sampah dan
pengelolaan air limbah yang baik, halaman kompleks klinik memiliki lingkungan
yang bersih, memiliki alat pemadam kebakaran ringan sebanyak 1 buah
b) Sarana
Bangunan
Bangunan gedung seluas :280.5 m2
Terdiri dari :
 Bangunan Klinik
 Ruang pelayanan
 Ruang Administrasi, dll
Jaringan Listrik
Memakai jasa PLN dengan kekuatan : 41.500 Watt
Memakai generator berkapasitas : 3000 Watt
Alat Komunikasi
 Telepon
 Handphone
Peralatan
Memiliki peralatan medik dan non medik yang cukup menunjang kegiatan pelayanan
di klinik.
2. Data Ketenagaan
Tenaga yang terlibat dalam pelayanan di Klinik Kecantikan “MAHARATU
AESTHETIC CLINIC” antara lain :
 Dokter umum 2 orang

 Manager 1 orang
 Perawat 2 orang
 Kesehatan Lingkungan 1 orang
 Apoteker 1 orang
 Asisten Apoteker 1 orang
 Tenaga Administrasi 1 orang
 Tenaga Kasir 1 orang
 Tenaga keamanan 2 orang
 Tenaga cleaning service 1 orang
 Tenaga Terapis 6 orang
 Custumer service 2 orang
3. Penampilan Kinerja
Pelayanan yang diberikan antara lain :
 Pelayanan Pemeliharaan Rambut
 Pelayanan Perawatan Kecantikan
 Pelayanan Perdagangan Eceran Kosmetik
Direktur
SURAT PERNYATAAN PEMILIK
Nomor :02/SP/MAC/I/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Yuli Fitrianingsih

Jabatan : Direktur Klinik Kecantikan “MAHARATU AESTHETIC CLINIC”
Alamat : Desa Sumber Baru, RT/RW 006/012
Kecamatan Seputih Banyak Kabupaten Lampung Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Kecantikan “MAHARATU AESTHETIC

CLINIC”adalah milik PT. MAHARATU MITRA SEJAHTERA. Kami sanggup
menyenggarakan fungsi kegiatan klinik kecantikan sesuai dengan Permenkes No. 09 Tahun
2014 dan akan patuh pada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan semestinya.

Yang membuat pernyataan
Materai
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN TINDAKAN ABORSI

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam menyelenggarakan Klinik kecantikan

“MAHARATU AESTHETIC CLINIC” tidak akan melakukan praktek tindakan aborsi
dengan alasan apapun. Apabila saya melanggar, maka bersedia untuk diberikan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Materai
SURAT PERNYATAAN
MENDUKUNG PROGRAM MDGs GOAL

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku pemilik menyelenggarakan Klinik Kecantikan
“MAHARATU AESTHETIC CLINIC” akan mendukung program pemerintah MDGs Goal.

Materai
SUSUNAN KETENAGAAN
KLINIK KECANTIKAN “MAHARATU AESTHETIC CLINIC“
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN
1. dr. Agus Nugroho Sp.M Penanggung Jawab Dokter Spesialis
2. dr.Yuli Fitrianingsih Direktur Maharatu S1 Kedokteran

Asthetic Clinic Dokter
Pelaksana
3. dr. Mike Rahayu Puspita Sari Dokter Pelaksana S1 Kedokteran

4. Destri Wanti Perawat Pelaksana D3 Keperawatan
Rahmadhani,Amd.Kep
5. Ira Saimay Putri.S.Kep Perawat Pelaksana D3 Keperawatan
6. Ria Nanda Dwi Utami Apoteker Profesi Apoteker
7. Ina Yuswita Asisten Apoteker D3 Farmasi
8. Veronica Yulianti Siahan Manager S1 Pertanian
9. Dhynasty Fatimah Ahmad Admin D3 Perkebunan
10. Suci Nurdiana Sari Kasir S1 Hukum Perdata
11. May Ekawati Customer Service SMK
12. Ariefudin Customer Service SMK
13. Fitri Wahyuni Terapis SMK
14. Desta Wati Terapis SMK
15. Saudah Terapis SMK
16. Nanang Adi Saputra Cleaning Service SMK
17. Alfin Saputra Keamanan SMK
18. Beni Hidayat Keamanan S1 Ekonomi
Direktur
STRUKTUR ORGANISASI KLINIK KECANTIKAN “MAHARATU AESTHETIC CLINIC”
DIREKTUR
dr. YuliFitrianingsih
DIREKTUR UTAMA
dr. Uswatun Hasanah
PENANGGUNG JAWAB WAKIL DIREKTUR
dr. DwiMeitaFerosia Tyas Ayu Upakartiningsih
KOMISARIS
Puspa Ayumulatsih, SP.D
PERAWAT PELAKSANA
 Ira Saimay Putri, Amd.Kep
 Destri Wanti Rahmadhani, Amd.Kep
APOTEKER
Apt, Ria Nanda Dwi Utami, S.Farm
CLEANING SERVICE
Nanang Adi Saputra
DAFTAR JENIS PELAYANAN
KLINIK KECANTIKAN “MAHARATU AESTHETIC CLINIC”
KOMISARIS UTAMA
Tina Yustita, Amd.Keb
WAKIL KOMISARIS UTAMA
Ely Rusdiyati MANAGER
1. Pelayanan Kecantikan
Veronoca Y. Siahaan, S.P
a) Pelayanan perawatan muka dan kulit muka
DOKTER PELAKSANA
b) Pelayanan pijat
dr.Mike muka
Rahayu Dewi DOKTER PELAKSANA
c) Pelayanan make-up dr. Yuli Fitrianingsih
2. Pelayanan pemeliharaan rambut

a) Pelayanan pencucian rambut
KESEHATAN LINGKUNGAN
Budi Gunawan, Amd.KL
b) Pelayanan perapihan dan pemotongan
c) Pelayanan penataan, pencelupan, pewarnaan, pengeritingan dll
3. Pelayanan Perdagangan Eceran Kosmetik
 Penjualan Kosmetik (wangi – wangian, preparat rambut, preparat kuku,
perawatan kulit, preparat kebersihan badan dll)
ASISTEN APOTEKER
Yuspa Putri Ardelia Wulandari
KASIR ADMINISTRASI
CUSTOMER SERVICE
Suci Nurdiana Sari, SHI Dhynasty Fatima Ahmad, Amd.P
 May Ekawati
 Ariefudin
TERAPIS
KEAMANAN
 Fitri Wahyuni Eni Susilawati
 Alfin Saputra
 Desta Wati Nurul Lutfiyah
 Beni Hidayat
 Saudah Elsa Putri Wijayani
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI DIREKTUR KLINIK
Nomor : /SP/MAC/I/2022
Nama : dr. Yuli Fitrianingsih

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon / 19 Juli 1983
Pendidikan : S1 Kedokteran Umum
Alamat : Dusun 03, RT/RW 006/012, Kel Sumber Baru
Kecamatan, Kabupaten Lampung Tengah
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup sebagai Direktur/Penanggung Jawab Klinik
dengan masa Jabatan 5 Tahun pada :
Nama : MAHARATU AESTHETIC CLINIC

Alamat : Jl.Proklamator Raya, RT/RW 001/001, Kel Bandar Jaya
Barat, Kec Terbanggi Besar, Kab Lampung Tengah
Dan saya sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bersedia
menerima sanksi apabila melakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Yang Membuat Pernyataan
Materai
dr. Yuli Fitrianingsih

SURAT PENGANGKATAN DIREKTUR KLINIK OLEH KOMISARIS UTAMA PT
Nama : Tina Yustita, A. MD Keb

Jabatan : Komisaris Utama PTMaharatu Mitra Sejahtera
Alamat : Jl Negara No 04, RT/RW 002/001, Kel Gunung Sugih Raya
Kec Gunung Sugih, Kab Lampung Tengah
Menyatakan bahwa :

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon, 19 Juli 1983
Pendidikan : S1 Kedokteran umum
Kecamatan Seputih Banyak, Kabupaten Lampung
Tengah
Diangkat sebagai DirekturKlinik pada :
Alamat : Jl.Proklamator Raya, RT/RW 001/001, Kel Bandar Jaya Barat,

Kec Terbanggi Besar, Kab Lampung Tengah
Demikian surat keputusan ini saya buat dan agar dapat menjalankan tugas sebagaimana
mestinya.
Komisaris Utama
Materai
Tina Yustita, A.MD KEB SKM

SURAT PENGANGKATAN DOKTER PELAKSANA OLEH KOMISARIS PT
Nama : Puspa Ayumulatsih, SPd

Jabatan : KomisarisPTMaharatu Mitra Sejahtera
Alamat : Jl Manggis No 23, RT/RW 004/001, Kel Bandar Jaya Barat,
Menyatakan bahwa :

Tempat /Tanggal Lahir : Cirebon, 19 Juli 1983
Pendidikan : S1 Kedokteran umum
Kecamatan Seputih Banyak, Kabupaten Lampung
Tengah
Diangkat sebagai Direktur Dokter Pelaksana pada :

mestinya.
Bandar Jaya,Februari 2022
Komisaris Utama
Materai
Puspa Ayumulatsih, SPd

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : /SK/MAC/I/2022

Jabatan : Direktur Klinik Kecantikan MAHARATU AESTHETIC CLINIC
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : dr. Mike Rahayu Puspita Dewi
Tempat / Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 07 Mei 1987
Pendidikan : Dokter Umum
Alamat : Jl Pulau Pisang Perum Korpri Blom A-2 No 16 lingkungan II
Diangkat sebagai Dokter Pelaksana pada :
Nama :MAHARATU AESTHETIC CLINIC
Alamat : Jl.Proklamator Raya, RT/RW 001/001, KelBandar Jaya Barat, Kec

Terbanggi Besar, Kab Lampung Tengah
mestinya.
Materai
dr. Mike Rahayu Puspita Dewi

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI DOKTER PELAKSANA

Jabatan : Dokter Pelaksana MAHARATU ASTHETIC CLINIC
Alamat : Dusun 03, RT/RW 006/012, Kel Sumber Baru, Kecamatan Seputih Banyak
Kabupaten Lampung Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Kecantikan “MAHARATU AESTHETIC CLINIC”

adalah milik PT. MAHARATU MITRA SEJAHTERASaya sanggup sebagai dokter
Pelaksana dan sanggup menyenggarakan fungsi kegiatan klinik kecantikan “MAHARATU
AESTHETIC CLINIC”sesuai dengan Permenkes No. 09 Tahun 2014 dan akan patuh pada
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Materai

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI DOKTER PELAKSANA
Nama : dr. Mike Rahayu Puspita Dewi

Jabatan : Dokter Pelaksana MAHARATU ASTHETIC CLINIC
Alamat : Jl Pulau Pisang Perum Korpri Blom A-2 No 16 lingkungan II
Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Kecantikan “MAHARATU AESTHETIC CLINIC”

adalah milik PT. MAHARATU MITRA SEJAHTERA Saya sanggup sebagai dokter
Pelaksana dan sanggup menyenggarakan fungsi kegiatan klinik kecantikan “MAHARATU
AESTHETIC CLINIC” sesuai dengan Permenkes No. 09 Tahun 2014 dan akan patuh pada
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Materai
dr. Mike Rahayu Puspita Dewi

Nomor : /SKD/MAC/I/2022


Nama : Veronica Yulianti Siahaan
Tempat /Tanggal Lahir : Bandar Jaya / 06 Juli 1996
Pendidikan : S1 Pertanian
Alamat : LingkunganIV, RT/RW 001/001, Kel Bandar Jaya
Kec Terbanggi Besar
Diangkat sebagai Manager pada :

Nama : Klinik Kecantikan “MAHARATU AESTHETIC CLINIC”

mestinya.
Direktur



Nama : Destri Wanti Rahmadhani
Tempat /Tanggal Lahir : Lampung Tengah / 31 Desember 1998
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Lingkungan II, Bandar Jaya Barat, RT/RW 004/002,
Kel Bandar Jaya Barat, Kec Terbanggi Besar
Diangkat sebagai Tenaga Pelaksana Perawat pada :


mestinya.
Direktur



Nama : Ira Saimay Putri
Tempat /Tanggal Lahir : Bandar Jaya / 01 Mei 1990
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Lingkungan III, RT/RW 007/001, Kel Bandar Jaya
Barat, Kec TRErbanggi Besar
Diangkat sebagai Tenaga Pelaksana Perawat pada :


mestinya.
Direktur


Nama : Ria Nanda Dwi Utami

Tempat/TanggalLahir : Bandar Jaya / 17 Agustus 1997
Pendidikan : S1 Farmasi
Alamat : Lingkungan 1, RT/RW 009/003, Kel Bandar Jaya Timur,
Kec Terbanggi Besar, Kab Lamung Tengah
Diangkat sebagai Tenaga Apoteker pada :

mestinya.
Direktur


Nama : Ina Yuswita

Tempat/TanggalLahir : Bandar Jaya, 01 Desember 1984
Pendidikan : DIII Farmasi
Alamat : Karang Endah, RT/RW 022/004, Kel Karang Endah, Kec
Diangkat sebagai Asisten Apoteker pada :

mestinya.
Direktur


Nama : Dhynasty Fatimah Ahmad

Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Jaya, 26 Juli 1997
Pendidikan : DIII Perkebunan
Alamat : Karang Endah, RT/RW 007/001, Kel Karang Endah, Kec
Diangkat sebagai Staff Administrasi pada :

mestinya.
Direktur


Nama : Suci Nurdiana Sari

Tempat/Tanggal Lahir : Metro / 23 November 1992
Pendidikan : S1 Hukum Perdata
Alamat : Lempuyang Bandar, RT/RW 005/000,Kel Lempuyang
Bandar, KecWay Pengubuan, Kab Lampung Tengah
Diangkat sebagai Kasir pada :

mestinya.
Direktur


Nama : Fitri Wahyuni

Tempat/Tanggal Lahir : Yukum Jaya / 13 Januari 1999
Pendidikan : SMK
Alamat : Lingkungan IX, RT/ RW 049/018
Diangkat sebagai Terapis pada :

mestinya.
Direktur


Nama : Desta Wati

Tempat/Tanggal Lahir : Padang Ratu / 05 Desember 1997
Pendidikan : SMK
Alamat : Lingkungan X, RT/RW 054/020, Kel Yukum Jaya, Kec
Terbanggi Besar, Kab lamnpung Tengah
Diangkat sebagai Tenaga Terapis pada :

Demikian surat keputusan ini saya buat dan agar dapat menjalan tugas sebagaimana
mestinya.
Direktur


Nama : Saudah
Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Jaya / 24 April 2003
Pendidikan : SMK
Alamat : Lingkungan IV Bandar Jaya Timur, RT/RW 002/001, Kel
Bandar Jaya Timur, Kec Terbanggi Besar, Kab Lampung
Tengah
Diangkat sebagai Tenaga Terapis pada :

mestinya.
Direktur


Nama : Ariefudin
Tempat/Tanggal Lahir : Marga Mulya / 13 Juni 1995
Pendidikan : SMK
Alamat : Marga Mulya, RT/RW 001/006, Kel Terbanggi Besar, Kec
Diangkat sebagai Tenaga Customer Service pada :

mestinya.
Direktur


Nama : Alfin Saputra

Tempat/Tanggal Lahir : Teladas / 11 April 1995
Pendidikan : SMA
Alamat : Dsn Kampung Tua II Way Dente, Kel Way Dente, Kec
Dente Teladas, Kab Tulang Bawang
Diangkat sebagai Tenaga Keamanan pada :

mestinya.
Direktur


Nama : Nanang Adi Saputra

Tempat/Tanggal Lahir : Indra Putra Subing, 05 Mei 2002
Pendidikan : SMK
Alamat : Indra Putra Subing, RT/RW 002/002, Kel Indra Putra
Subing, Kec Terbanggi Besar, Kab Lampung Tengah
Diangkat sebagai Tenaga Office Boy pada :
Alamat : Jl.Proklamator Raya, RT/RW 001/001, KelBandar Jaya Barat,

mestinya.
Direktur


Nama : Beni Hidayat

Tempat/Tanggal Lahir : Pangkal Pinang / 21 November 1982
Pendidikan : SMK
Alamat : Jl.P.Tirtayasa GG Pubian Ujung No 99, RT 002, Kel
Sukabumi, Kec Sukabumi
Diangkat sebagai Tenaga Keamanan pada :

mestinya.
Direktur


Nama : Nurul Luthfiyah

Tempat/Tanggal Lahir : Pangkal Pinang / 21 November 1982
Pendidikan : SMK
Alamat : Jl.P.Tirtayasa GG Pubian Ujung No 99, RT 002, Kel
Sukabumi, Kec Sukabumi
Diangkat sebagai Tenaga Terapispada :

mestinya.
Direktur


Nama : Eni Susilawati

Tempat/Tanggal Lahir : Yukum Jaya / 29 Juli 2000
Pendidikan : DIII Perbankan dan Keuangan
Alamat : Lingkungan IX, RT/RW 048/017, Kel Yukum Jaya, Kec
Diangkat sebagai Tenaga Terapispada :

mestinya.
Direktur


Nama : May Eka Wati

Tempat/Tanggal Lahir : Poncowati / 29 Mei 1999
Pendidikan : SMK
Alamat : Dusun Anoman I, RT/RW 004/000, Kel Poncowati, Kec
Terbanggi Besar, Kab lampung Tengah
Diangkat sebagai Customer Service pada :

mestinya.
Direktur


Nama : Budi Gunawan

Tempat/Tanggal Lahir : Kota Gajah / 10 Agustus 1977
Pendidikan : DIII Sanitarian Madya
Alamat : Gajah Timur II, RT/RW 065/033, Kel kota Gajah Timur,
Kec Kota Gajah
Diangkat sebagai Tenaga Kesehatan lingkungan pada :

mestinya.

Direktur
“DATA KELENGKAPAN BANGUNAN MAHARATU AESTHETIC CLINIC”
NO JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN
1. HALAMAN /PARKIR  Parkir mobil dan motor luas

 Lantai di paving, bersih dan tidak berdebu
 Luas parkir mobil 3 x 12 m
 Luas parkir motor 2 x 20 m
2. RUANG PENDAFTARAN  Lokasi di ruang tunggu depan
 Terdapat meja pendaftaran & lemari arsip
3 RUANG ADMINISTRASI  Lantai keramik putih, bersih
 Dinding tembok di cat putih bersih
 Ada ventilasi / jendela
 Atap /plafon gypsum cat putih bersih
 Langit-langit dari lantai tinggi 3,5 m
 Pencahayaan cukup baik
 Luas ruangan 3,5 x 3,5 m
 Dilengkapi meja kerja, 1 set computer dan lemari
arsip
4. RUANG JAGA PERAWAT  Lantai keramik putih, bersih
 Dinding tembok di cat putih bersih & di
keramik 1,5 m
 Atap / plafon gypsum cat putih bersih
5 RUANG JAGA DOKTER  Lantai keramik putih, bersih

 Dinding tembok di cat putih bersih & di keramik
1,5 m
 Lokasi lantai 2
NO JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN
6. RUANG TUNGGU PASIEN  Lantai keramik putih, bersih

 Dinding tembok di cat putih bersih & di keramik 1,5
m
 Luas ruangan 4 x 3,5 m
 Terdapat kursi tunggu
7. RUANG PERAWATAN  Lantai keramik putih, bersih

m
 Bebas serangga & tikus
 Terdapat kursi tunggu
8 KAMAR OBAT  Lantai keramik putih, bersih

 Dinding tembok di cat putih bersih

9. TEMPAT CUCIAN PAKAIAN  Lantai keramik putih, bersih
m
 Dinding dipasang keramik setinggi 1,5 m
 Luas ruangan 4,2 x 4 m
N
JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN
O
10. TEMPAT JEMURAN CUCIAN  Lantai keramik putih, bersih
 Dinding tembok di cat putih bersih & di keramik 1,5 m
 Luas ruangan 3 x 3 m
11. TEMPAT SETRIKA PAKAIAN  Terdapat kran air bersih dengan kapasitas dan tekanan
yang memadai
 Ada 2 bagian untuk barang-barang bersih dan kotor
 Lokasi jauh dari bangunan klinik, tidak berada di jalan
pintas, lokasi mudah dijangkau
 Lantai dari tegel yang rata, kuat dan tidak licin
 Diruangan terbuka sehingga pencahayaan cukup banyak
 Luas ruangan 4 x 5 m
12. DAPUR  Lantai semen plester halus

 Dinding di cat bersih
 Ventilasi cukup
 Pencahayaan cukup
 Sebelum dan sesudah kegiatan, lantai dibersihkan dengan
antiseptic
13. RUMAH GENSET / GENERATOR  Lokasi 50 m dari bangunan klinik

 Daya listrik PLN yang terpasang 3300 watt
 Generator dengan daya 20.000 watt
 Penerangan dalam ruangan cukup
14. SUMBER AIR  Terdapat 1 sumur bor dengan kapasitas cukup banyak
 Terdapat tower
 Pendistribusian air menggunakan pipa paralon
 Air bersih tersedia di setiap kegiatan
15 TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH  Tempat pembuangan dan pembakaran sampah jauh dari
& PEMBAKARAN SAMPAH bangunan klinik
 Tempat sampah dalam ruangan dikumpulkan, setiap
seminggu sekali sampah medis dibawa ke RS Mitra
Mulia Husada
DENAH LOKASI DAN DENAH BANGUNAN
“MAHARATU AESTHETIC CLINIC”
“DATA PERALATAN MEDIS
“MAHARATU AESTHETHIC CLINIC”
N JENIS ALAT MEREK JUMLAH KETERANGAN

O
1 PRP-0148 1 Buah Baik Berfungsi
2 Tabung PRP P-0189 100 Buah Baik Berfungsi
3 Rebeam P-0221 1 Buah Baik Berfungsi
4 Bed Elektrik BEE-010 1 Buah Baik Berfungsi
5 RF ST 6IN1 (Hitam) RF6-0157 1 Buah Baik Berfungsi
6 Hifu Face Vagina P-0077 1 Buah Baik Berfungsi
7 Trolley Hifu Vagina P-0194 1 Buah Baik Berfungsi
8 PDT Omega Light P-0143 3 Buah Baik Berfungsi
9 LED Lamp P-0105 5 Buah Baik Berfungsi
10 DR Pen Wirelles P-0062 1 Buah Baik Berfungsi
11 Facial 7IN 1 FM-0272 5 Buah Baik Berfungsi
12 Trolley Kaca Kecil P-0195 10 Buah Baik Berfungsi
13 Pimple Pick Extractor 24 Buah Baik Berfungsi
15 Eyebrow Tweezer 12 Buah Baik Berfungsi
Bahan Habis Pakai
13 Abocath No 20 Sesuai Keb Baik
17 Alcohol 1 Botol Baik
18 Benang Cromic Catgut Sesuai Keb Baik
19 Benang Silk Sesuai Keb Baik
20 Disposible Syringe 1cc Sesuai Keb Baik
21 Disposible Syringe 10 cc Sesuai Keb Baik
22 Disposible Syringe 2,5-3 cc Sesuai Keb Baik
23 Disposible Syringe 5 cc Sesuai Keb Baik
24 Infus Set Dewasa Sesuai Keb Baik
25 Kapas Sesuai Keb Baik
26 Kasa Non Steril Sesuai Keb Baik
27 Kasa Steril Sesuai Keb Baik
28 Sabun Tangan/ Antiseptic Sesuai Keb Baik
29 Sarung Tangan Non Steril Sesuai Keb Baik
30 Sarung Tangan Steril Sesuai Keb Baik
31 Bak Instrument Tertutup 1 Buah Baik
32 Disposisble Shower Cap White Sesuai Keb Baik
33 Facial Sponge Hard Sesuai Keb Baik
DATA PERALATAN NON MEDIS / PERALATAN PENUNJANG
NO JENIS ALAT MEREK JUMLAH KETERANGAN

1 Spatula Transparent 2 Buah Baik Berfungsi
2 Mixing Bowl Silicone 250 ml 12 Buah Baik Berfungsi
3 Kotak Penyimpanan Jarum bekas 2 Buah Baik Berfungsi
4 Lemari Obat 1 Buah Baik Berfungsi
5 Meja Instrumen/ Alat 1 Buah Baik Berfungsi
6 Tempat Sampah Tertutup dilengkapi 1 Buah Baik Berfungsi
dengan Injakan Pembuka Penutup
7 Toples Kapas Steril/ Kasa 1 Buah Baik
8 Tromol Kassa Atau kain Steril 1 Buah Baik
25x120 cm
9 Waskom Bengkok 1 Buah Baik
10 Waskom Cuci 1 Buah Baik
11 Kursi Kerja 1 Buah Baik
12 Lemari Arsip 1 Buah Baik
13 Meja Tulis ½ bino 1 Buah Baik
14 Buku Register 1 Buah Baik
15 Formulir Rujukan Sesuai Keb Baik
16 Formulir dan Surat Keterangan Lain Sesuai Keb Baik
Sesuai Kebutuhan
17 Formulir Informed Consent Sesuai Keb Baik
18 Kertas Resep Sesuai Keb Baik
19 Kertas Etiket Sesuai Keb Baik
DAFTAR PERALATAN LABORATORIUM

No Jenis Peralatan Merk Jumlah Keterangan

1 Hematologi Analyzer Mindray BC-20 S 1 Buah Baik Berfungsi
2 Centrifuge Makro Oregon LC-04 S 1 Buah Baik Berfungsi
3 Mikro Pipet Huawei G 200 1 Buah Baik Berfungsi
DATA OBAT/PRODUK
NO NAMA PRODUK KETERANGAN

1 Face Cleanser Lotion Pembersih wajah
2 Cleanser Foam N Sabun Muka
3 Cleanser Foam AC Sabun Muka
4 Cleanser Foam S Sabun Muka
5 Face Fresh N Penyegar Wajah
6 Face Fresh AC Penyegar Wajah
7 Face Fresh S Penyegar Wajah
8 Moisturist Cream
9 Suncare Cream
10 Bright One Cream
11 Bright Two Cream
12 Acne solution Lotion
13 Acnova Cream Cream
14 Acne Spot Serum Cream
15 Ascorbic Serum Serum (Cair)
16 Face Scrub Cream
17 Soft Peel Lotion
18 Soothing Lotion Lotion
19 Face Massage Cream
20 Face N Powder Bedak
21 Face AC Powder Bedak
22 Face VK Powder Bedak
23 Brightening Serum Serum (Cair)
24 Hydrating Serum Serum (Cair)
25 Kairos Gold Toner Cairan
26 Gold Facial Cleansing Gel Gel
27 Gold Peel Off Mask Masker Wajah
28 Tito Peppermint Peel Off Mask Masker Wajah
29 Clindamisin 100 mg Tablet Obat
30 Eritromisin 100 mg Tablet Obat
31 Metronidazole 500 mg Tablet Obat
32 Ciprofloxacin 500 mg Tablet Obat
33 Cefixime 100 mg Tablet Obat
34 Dexamethasone 0,5 mg Tablet Obat
35 Asam Mefenamat 500 mg Tablet Obat
36 Zink Tablet Obat
37 Lidocaine Cream Cream
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
“MAHARATU AESTHETIC CLINIC”
SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

PENDAFTARAN
Pendaftaran adalah proses penerimaan pasien dan pertanyaan identitas
PENGERTIA serta alasan kedatangan pasien ke Maharatu Aesthetic Clinic,
N dilanjutkan dengan pembuatan rekam medis bagi pengunjung baru dan
penelusuran rekam medis bagi pengunjung lama.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan proses
TUJUAN pendataan/pencatatan semua pasien yang akan melakukan konsultasi
kecantikan dan treatment di Maharatu Aesthetic Clinic.
1. Peraturan Menteri Kesehatan No.9/2014 tentang Klinik
2. Permenkes RI No. 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
REFERENSI
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.
1. Pasien Baru
a. Customer service menyapa pasien yang baru datang disertai
dengan senyum dan salam
b. Customer service memanggil pasien sesuai dengan kondisi
tindakan
c. Pasien melakukan pembayaran dikasir
d. Pasien diminta menunggu untuk pelayanan klinik
e. Petugas rekam medis mengantarkan rekam medis ke dokter.
2. Pasien Lama
a. Customer service menyapa pasien yang baru datang disertai
PROSEDUR
dengan senyum dan salam
b. Customer service memanggil pasien sesuai dengan kondisi
tindakan
c. Customer service menanyakan keluhan pasien
d. Petugas rekam medis mencari dokumen sesuai dengan nomor
kartu rekam medis
e. Pasien melakukan pembayaran dikasir
f. Pasien diminta menunggu untuk pelayanan klinik
g. Customer service rekam medis mengantarkan rekam medis ke
dokter
PENYAMPAIAN INFORMASI
Penyampaian informasi adalah prosedur yang mengatur tentang tata cara
PENGERTIA
komunikasi untuk menyampaikan penyampaian informasi kepada pasien
N
baik secara lisan maupun dengan media bantu.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untukpedoman dalam
penyampaian informasi kepada pasien untuk memperoleh informasi
TUJUAN
tentang sarana pelayanan, tarif, jenispelayanan, rujukan, dan informasi
lain yang dibutuhkan.
REFERENSI -
a. ATK
ALAT DAN
b. Form Penyampaian Informasi
BAHAN
c. Brosur
a. Custumer Service menyapa pasien dengan ramah,
b. Custumer Service mengidentifikasi kebutuhan informasi pasien,
c. Custumer Service menanyakan kepada pasieninformasi yang
PROSEDUR dibutuhkanpasien, sepertitarifpelayanan, dan jenis pelayanan
d. CustumerServicemenanyakanapakahpasiensudahmemahamiinformasi
yang diberikandanmempersilahkanpasienmenunggu di ruang tunggu
untuk menerima indakan sesuai perawatan yang pasien pilih.

ALUR PELAYANAN
Alur pelayanan adalah tahapan / langkah-langkah yang harus dilalui

PENGERTIA oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan di Maharatu Aesthetic Clinic,
N mulai dari sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan
tempat pelayanan .
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pasien tahu tentang

TUJUAN alur pelayanan yang ada di Maharatu Aesthetic Clinic dari pasien dating
sampai pasien pulang.
REFERENSI Pedoman Pelayanan Klinis

ALAT DAN Banner alur pelayanan
BAHAN
PROSEDUR a. pasien menuju meja resepsionis

b. Petugas resepsionis mengidentifikasi kebutuhan pasien sesuai
pelayanan yang dibutuhkan pasien
c. Pasien masuk keruang tindakan untuk dilakukan tindakan sesuai
kebutuhan pasien
d. Pasien yang telah selesai tindakan dipersilahkan kembali ke meja
resepsionis untuk pengambilan produk kecantikan sesuai dengan
kebutuhan

IDENTIFIKASI PASIEN
Identifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk

PENGERTIA membedakan antara pasien satu dengan yang lain sehingga
N memperlancar atau mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada
pasien
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan identitas

TUJUAN pada pasien, untuk membedakan pasien, dan menjamin
keselamatan/mencegah terjadinya kesalahan.
a. ATK
ALAT DAN b. Buku Register
BAHAN c. Komputer
d. Rekam Medik
a. Cutomer service menyapa pasien dengan ramah
b. Customer service memanggil pasien sesuai no urut antrian
c. Apabila pasien memerlukan pelayanan umum, cuctomer service
menanyakan keluhan secara singkat untuk menentukan ruangan
pelayanan yang dituju, untuk pasien baru dibuatkan kartu berobat dan
status rekam medik yang berisi tentang nama pasien, kepala keluarga,
PROSEDUR umur, pekerjaan, agama, alamat, untuk pasien lama petugas
mengambil status rekam medik di ruang rekam medik,
d. Customer service mencatat kebuku register pendaftaran,
e. Customer service menginput kekomputer,
f. Customer service mempersilahkan pasien menuju keruangan
pelayanan,
g. Customer service mengantarkan rekam medic keruangan pelayanan
yang dituju
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS (NOMOR REGISTRASI)
Cara pemberian identifikasi pada pasien yang berkunjung atau tindakan

dengan memberikan nomor rekam medis (nomor registrasi) berdasarkan
PENGERTIAN riwayat tindakan sebelumnya, dimana nomor tersebut hanya diberikan
satu kali dan akan digunakan selamanya saat tindakan kembali ke
Maharatu Aesthetic Clinic
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah

pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien
TUJUAN
yang berkunjung atau melakukan tindakan kembali ke Maharatu
Aesthetic Clinic
Pemberian nomor rekam medis hanya dilakukan satu kali kepada pasien
KEBIJAKAN pada saat pertama kali berkunjung / berobat dan digunakan seterusnya
saat berobat kembali ke Maharatu Aesthetic Clinic.
3. Penomoran untuk semua jenis pelayanan di Maharatu Aesthetic

Clinic berlaku mulai tanggal 22 Februari 2022
4. Pemberian nomor rekam medis (nomor registrasi) dilakukan di meja
resepsionis oleh customer service.
PROSEDUR 5. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan
kedatangan pasien. kemudian dimulai dari identifikasi identitas
pasien seperti nama pasien yang berobat, alamat lengkap, No
handphone dan riwayat tindakan yang telah di lakukan, kemudian
dibuat nomor register.

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS
PENGERTIA Penyusunan rencana layanan medis adalah kegiatan menyusun
N terapi atau pengobatan yang akan dilakukan untuk pasien sesuai
dengan masalah kesehatan yang dihadapi pasien agar pasien
mendapatkan pengobatan yang tepat dan maksimal.
Sebagai acuan peneparan langkah-langkah untuk pelayanan medis

khususnya pengobatan dan terapi yang akan dilakukan untuk
TUJUAN
mengatasi masalah kesehatan pasien sesuai dengan kebutuhan
pasien yang bersangkutan
REFERENSI Permenkes Nomor 05 Tahun 2014 tentang Panduan Terapi Klinis
ALAT DAN
ATK
BAHAN
a. Custumor service menerima rekam medis pasien dari bagian

administrasi.
b. Perawat mempersilahkan pasien untik masuk ke ruang tindakan
c. Perawat atau dokter melakukan pengkajian awal tentang kondisi dan
keluhan pasien.
d. Dokter atau perawat memberikan terapi sesuai dengan masalah
PROSEDUR kesehatan pasien,
e. Dokter atau perawat berkolaborasi dengan unit penunjang/ unit
pelayanan lain bila pasien memerlukan koordinasi dengan unit
pelayanan lain,
f. Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana layanan yang
telah disusun
g. Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila keluhan belum teratasi,
h. Petugas mendokumentasikan kegiatan

PEMBERIAN ANASTESI LOKAL
Pemberian anestesi lokal adalah tindakan menghilangkan rasa sakit atau
nyeri secara lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran.
Pemberian anestesi lokal dapat dengan teknik:
1. Anestesi permukaan adalah pengolesan atau penyemprotan
PENGERTIA anestesi lokal diatas selaput mukosa seperti mata,hidung,faring.
N 2. Anestesi infiltrasi adalah penyuntikan larutan anestesi lokal
langsung diarahkan disekitar tempat lesi,luka atau insisi. Cara
infiltrasi yang serng digunakan adalah blokade lingkar dan
larutan obat disuntikan intradermal atau subcutan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghilangkan rasa
TUJUAN sakit sementara ketika melakukan tindakan atau berbagai prosedur
lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.
REFERENSI Pedoman Pelayanan Klinis Praktik Mandiri Dokter
ALAT DAN 1. ATK

BAHAN 2. Informed consent
1. Petugas memutuskan perlunya tindakan anestesi lokal/tindakan

sedasi
2. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga tentang rencana
tindakan anestesi/sedasi
3. Petugas meminta pasien/keluarga untuk menandatangani
informed consent
4. Petugas menyiapkan alat/bahan.
5. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan.
PROSEDUR 6. Petugas memakai handschoon.
7. Petugas mengoleskan lidokain krim pada permukaan kulit.
8. Petugas memberi tahu pasien akan diberi anastesi lokal lidokain
krim
9. Petugas melepas sarung tangan.
10. Petugas membuang sarung tangan bekas tindakan ke tempat
sampah medis.
11. Petugas mencuci tangan.
12. Petugas mendokumentasikan pemberian anestesi lokal dan
sedasi pada rekam medis pasien.

KONTROL PERALATAN
Kontrol peralatan, testing dan perawatan rutin peralatan klinis yang
PENGERTIA digunakan adalah suatu mekanisme pemeriksaan secara teratur, uji coba
N secara teratur dan pemeliharaan secara teratur peralatan medis yang
digunakan di Maharatu Aesthetic Clinic.
Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk melakukan

TUJUAN control peralatan, testing dan perawatan secara rutin peralatan medis
yang digunakan agar kondisi peralatan dapat terkontrol
REFERENSI Pedoman pengelolaan peralatan kesehatan di fasilitas pelayanan

kesehatan Dirjen Bina Upaya Kesehatan
ALAT DAN ATK, Daftar Inventaris Barang Medis

BAHAN
1. Petugas memeriksa peralatan medis setiap tiga bulan sekali

2. Petugas melakukan uji coba peralatan medis setiap tiga bulan sekali
3. Petugas mengecek jika ada gangguan yang ditemukan
4. Petugas memastikan apakah jenis gangguan dapat diperbaiki atau
tidak
PROSEDUR 5. Petugas melakukan perbaikan jika ada peralatan medis dapat
diperbaiki
6. Petugas melaporkan kepada Manager Maharatu Aesthetic Clinic.
Jika gangguan peralatan tidak dapat diperbaiki
7. Manager Maharatu Aesthetic Clinic memberikan arahan kepada
Petugas, Petugas melakukan tindak lanjut sesuai dengan arahan
Manager.

PEMISAHAN ALAT-ALAT
1. Alat bersih adalah alat-alat medis yang telah dipergunakan dan sudah
dicuci atau dibersihkan.
2. Alat steril adalah alat medis yang sudah dibersihkan dan sudah
PENGERTIA disterilkan
N 3. Alat kotor adalah alat medis yang telah dipergunakan dan belum
dibersihkan
4. Alat-alat persyaratan khusus adalah alat-alat yang dipergunakan
dalam keadaan daruratan atau kasus-kasus tertentu.
Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk memilah alat
TUJUAN
yang bersih dan kotor
Pedoman pengelolaan peralatan kesehatan di fasilitas pelayanan

REFERENSI
a. Larutan klorin
ALAT DAN
b. korentang
BAHAN
c. bak instrument
PROSEDUR 1. Petugas mengidentifikasi jenis alat yang telah dipakai.

2. Petugas memisahkan alat-alat medik yang sudah dipakai sesuai jenis
peralatannya.
3. Petugas merendam peralatan medis yang terkena limbah infeksi
dengan larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
4. Petugas membersihkan peralatan medis yang sudah dipakai dengan
air mengalir.
5. Petugas mengeringkan peralatan medis yang sudah dibersihkan yang
tidak perlu steril.
6. Petugas mensterilkan alat medis
Petugas menempatkan alat-alat sesuai dengan jenisnya.

PEMELIHARAAN PERALATAN
1. Pemeliharaan peralatan adalah kegiatan melaksanakan pemeliharaan
peralatan medis dengan cara membersihkan, mensterilkan serta
menyimpannya.
PENGERTIA 2. Peralatan medis dibagi sesuai dengan jenis bahannya:
N - Peralatan dari logam
- Peralatan dari karet
3. Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas setiap selesai melakukan
tindakan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
1. Selalu dalam keadaan terpelihara
TUJUAN 2. Mencegah peralatan cepat rusak
3. Memperpanjang masa pemakaian alat
4. Menyiapkan peralatan alat medik dalam keadaan siap pakai
Pedoman pengolahan peralatan kesehatan di fasilitas pelayanan
REFERENSI
kesehatan dirgen bina upaya kesehatan
1. ATK
ALAT DAN 2. Klorin
BAHAN 3. Sabun
4. Sarung tangan rumah tangga
PROSEDUR 1. Petugas pemelihara mencatat semua alat ke dalam buku
inventaris barang
2. Petugas pemeliharaan membuat cheklist keadaan alat per
ruangan
3. Petugas pemelihara membuat rencana pemeliharaan alat
4. Untuk peralatan dari logam dilakukan sterilisasi setelah tindakan
5. Membuat laporan alat

STERILISASI ALAT
PENGERTIA Sterilisasi alat adalah tindakan untuk menghancurkan semua
N mikroorganisme termasuk virus dan bakteri.
Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk sterilisasi alat

TUJUAN
agar alat tidak terkontaminasi bakteri

REFERENSI
1. Handscoonpanjang
2. Sepatu But
3. Masker
ALAT DAN 4. Ember/ Bascom
BAHAN 5. Bayclin
6. Air bersih
7. Sabun/ deterjen
8. Sikat Kecil seperti sikat gigi
9. Autoklaf ( Sterilisator)
PROSEDUR 1. Petugas memakai sarung tangan panjang khusus untuk sterilisasi alat,
dan memakai APD lainnya ( sepatu but, masker dll)
2. Petugas menyiapkan 3 ember atau baskom untuk melakukan
dekontaminasi alat-alat habis pakai yaitu;
- Ember 1; berisi larutan dekontaminasi 0,5% dengan perbandingan
1 gelas bayclin dengan 9 gelas air bersih
- Ember 2; berisi air bersih yang campur dengan sabun atau
deterjen
- Ember 3; Berisi air bersih untuk membila salat.
3. Petugas mengumpulkan semua alat yang akan disteril dan BMHP
( seperti; spuit, kassa, kapas yang sudah terkontaminasi oleh cairan
ubuh pasien)
4. Petugas merendam semua alat dan BMHP kedalam larutan
dekontaminasi 0,5% dengan seluruh alat terendam dalam ember
dekontaminasi, rendam selama 10 menittepat.
5. Setelah 10 menit petugas memindahkan alat yang telah
didekontaminasi kedalam larutan ember yang berisi sabun / deterjen
dan menyikat seluruh sisi alat dalam ember. Untuk BMHP
dimasukan kedalam kotak sampah infeksius / safety box untuk spuit
yang dilabel warna kuning lalu diikat.
6. Setelah seluruh sisi alat disikat di dalam ember yang berisi sabun lalu
dipindahkan ke ember yang ke 3 untuk dilakukan pembilasan ,lalu
keringkan.
7. Petugas melakukan tindakan sterilisasi alat , terdapat 2 metode yang
bias dilakukan yaitu;
- Cara Kimiawi yaitu merendam alat dalam larutan kimiawi
( dengan perbandingan 1 gelas bayclin dan 49 gelas air DTT)
direndam selama 20 menit Dengan Autoklaf
8. Jika menggunakan autoklaf,petugas memasukkan alat yang sudah di
dekontaminasi dan dikeringkan kedalam alat sterilisator / autoklaf.
9. Petugas menutup autoklaf.
10. Petugas menghidupkan autoklaf dengan menekan tombol merah
sampai lampu merah menyala tunggu + 60 menit lampu merahakan
berubah menjadi hijau itu pertanda penyeterilan selesai.
11. Petugas membuka autoklaf.
Petugas mengambil alat/ instrument dengan kurentang dan
memindahkannya ketempat steril.

PENANGANAN ALAT YANG MEMBUTUHKAN PERAWATAN KHUSUS
Penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus adalah kegiatan
PENGERTIA
untuk melaksanakan pemeliharaan alat-alat medis dengan cara
N
membersihkan, mendesinfeksikan, menyeterilkan dan menyimpannya
Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk penanganan alat

TUJUAN medis yang membutuhkan perawatan khusus agar terhindar dari
kontaminasi dan tidak mudah rusak

REFERENSI
ALAT DAN Baskom, Sikat, Klorin, Sabun, Sarung tangan rumah tangga
BAHAN
PROSEDUR 1. Membersihkan dan desinfektan

a) Peralatan
 Alat kotor
 Larutan desinfektan, gelas pengukur
 Bak/ember tempat merendam
b) Prosedur
 Memakai sarung tangan
 Membersihkan alat dari kotoran yang melekat dibawah kran air
mengalir
 Dikeringkan (setelah kering masukan kedalam mesin
sterilisator)
2. Menyeterilkan dan menyimpan alat logam
a) Peralatan
 Alat-alat logam
 Sterilisator
 Kain pembungkus bila perlu
b) Prosedur
 Memakai sterilisator
 Menyusun alat kedalam bak instrumen dalam keadaan kering
dan bersih
 Membungkus bak instrumen berisi alat
 Memasukan alat kedalam autoclave (sentral) selama 30 menit
untuk yang dibungkus, 20 menit yang tidak dibungkus
Menggangkat alat dari sterilisator dan menyimpan dalam lemari
steril

PENDELEGASIAN WEWENANG
Pendelegasian wewenang adalah prosedur untuk memberikan
PENGERTIA
pelimpahan wewenang kepada petugas yang dianggap mampu dalam
N
melaksanakan tindakan bagi pemberi wewenang.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelayanan di klinik

agar berjalan dengan lancar. Dan apabila petugas yang berwenang tidak
TUJUAN
ada, maka dilakukan pelimpahan wewenang oleh pemberi wewenang
sesuai kompetensi dan kemampuan dari yang diberi wewenang
ALAT DAN a. ATK
BAHAN b. Form pendelegasian wewenang
a. Direktur Maharatu Aesthetic Clinic menetapkan kebijakan tentang

pendelegasian kewenangan.
b. Direktur Maharatu Aesthetic Clinic rmenetapkan kriteria yang jelas
tentang wewenang yang dapat didelegasikan, antara lain:
1) Wewenang bersifat penting dan urgen dilaksanakan
2) Jika berhalangan/meninggalkan tugas dalam jangka waktu
yang singkat maupun lama
3) Pelaksana selalu mengkomunikasikan dan menginformasikan
kepada pemberi delegasi wewenang
PROSEDUR c. Direktur Maharatu Aesthetic Clinic rmengidentifikasi jenis
kewenangan yang dapat didelegasikan.
d. Petugas mendelegasikan wewenang kepada petugas lainnya
e. Petugas melaksanakan wewenang yang telah didelegasikan.
f. Petugas selalu melaksanakan komunikasi dan koordinasi pemberi
delegasi.
g. Petugas melaporkan dan mengembalikan kewenangan yang sudah
dilaksanakan kepada delegator.
h. Petugas menerima hasil pertanggungjawaban atas wewenang yang
didelegasikan.

KEWASPADAAN UNIVERSAL
Kewaspadaan universal adalah keadaan secepatnya tentang adanya
PENGERTIA
kasus/tersangka agar dapat segera dilakukan tindakan atau langkah
N
untuk membatasi kasus kejadian / penyakit.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Pencegahan infeksi di

klinik
TUJUAN
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah upaya Pencegahan standar
atau pencegahan dasar pada semua kondisi
Panduan kewaspadaan universal Depkes RI Dirjen P2MPL cetakan III

REFERENSI
tahun 2010
a. Antiseptik : Alkohol 60-90%, Klorhersedin 2-4%, Yodin + alkohol
ALAT DAN 3% atau yang lainnya.
BAHAN b. Air dari kran yang mengalir.
c. Alat pelindung diri diantaranya : Sarung tangan, pelindung muka.
a. Petugas melakukan mencuci tangan dan menggunakan antiseptik,
dan dilanjutkan dengan mencuci tangan kembali dengan air yang
mengalir selama 40-60detik.
b. Semua petugas memakai alat pelindung berupa sarung tangan
sebelum menyentuh sesuatu yang basah atau terkontaminasi
dengan cairan tubuh
PROSEDUR c. Petugas memakai masker sebelum kontak dengan pasien
d. Tangani dan buang jarum suntik dan alat kesehatan tajam sekali
pakai
e. Bersihkan dan desinfeksikan tumpahan cairan tubuh pasien dengan
desinfektan
f. Penanganan alat medis dan semua bahan yang tercemar harus
sesuai dengan standar desinfeksi dan sterilisasi
g. Pembuangan limbah sesuai dengan prosedur pembuangan limbah

Bandar Jaya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bandar Jaya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bandar Jaya, Februari 2022

Dengan ini melampirkan lengkap masing-masing 1(satu) rangkap :

Tembusan kepada Yth :

Klinik Kecantikan “ MAHARATU ASTHETIC CLINIC ” beralamat di Jl.Proklamator

 Dokter umum 2 orang

Bandar Jaya, Februari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Yuli Fitrianingsih

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Kecantikan “MAHARATU AESTHETIC

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan semestinya.

Bandar Jaya, Februari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Yuli Fitrianingsih

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam menyelenggarakan Klinik kecantikan

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan semestinya.

Bandar Jaya, Februari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Yuli Fitrianingsih

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan semestinya.

Bandar Jaya, Februari 2022

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN

1. dr. Agus Nugroho Sp.M Penanggung Jawab Dokter Spesialis

2. dr.Yuli Fitrianingsih Direktur Maharatu S1 Kedokteran

3. dr. Mike Rahayu Puspita Sari Dokter Pelaksana S1 Kedokteran

Bandar Jaya, Februari 2022

2. Pelayanan pemeliharaan rambut

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Fitrianingsih

Nama : MAHARATU AESTHETIC CLINIC

Bandar Jaya, Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

dr. Yuli Fitrianingsih

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tina Yustita, A. MD Keb

Nama : dr. Yuli Fitrianingsih

Diangkat sebagai DirekturKlinik pada :

Nama : MAHARATU AESTHETIC CLINIC

Alamat : Jl.Proklamator Raya, RT/RW 001/001, Kel Bandar Jaya Barat,

Bandar Jaya, Februari 2022

Tina Yustita, A.MD KEB SKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Puspa Ayumulatsih, SPd

Nama : dr. Yuli Fitrianingsih

Diangkat sebagai Direktur Dokter Pelaksana pada :

Nama : MAHARATU AESTHETIC CLINIC

Alamat : Jl.Proklamator Raya, RT/RW 001/001, Kel Bandar Jaya Barat,

Bandar Jaya,Februari 2022

Puspa Ayumulatsih, SPd

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Alamat : Jl.Proklamator Raya, RT/RW 001/001, KelBandar Jaya Barat, Kec

Bandar Jaya, Februari 2022

Yang membuat pernyataan

dr. Mike Rahayu Puspita Dewi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Fitrianingsih

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Kecantikan “MAHARATU AESTHETIC CLINIC”

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan semestinya.

Bandar Jaya, Februari 2022

dr. Yuli Fitrianingsih

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Mike Rahayu Puspita Dewi

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Kecantikan “MAHARATU AESTHETIC CLINIC”

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan semestinya.