PRAKTIS

Evaluasi dan Tatalaksana Hipernatremia

Michael Johan
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Agoesdjam, Ketapang, Kalimantan Barat, Indonesia

Abstrak
Hipernatremia didefinisikan sebagai kondisi kadar natrium plasma lebih dari 145 mmol/L. Penyebab hipernatremia bisa dari kehilangan air atau
peningkatan kadar natrium. Kehilangan air dapat berupa kehilangan air saja seperti pada keadaan diabetes insipidus atau kehilangan cairan
hipotonik seperti pada kehilangan air dari ginjal, gastrointestinal, ataupun kulit. Peningkatan kadar natrium biasanya akibat pemberian cairan
hipertonik yang kurang tepat atau iatrogenik. Diagnosis berdasarkan durasi hipernatremia, identifikasi penyebab kehilangan cairan, penilaian
status volume, dan osmolaritas urin. Tatalaksana meliputi koreksi penyebab dan koreksi defisit air.

Kata kunci: Hipernatremia, ketidakseimbangan elektrolit

Abstract
Hypernatremia is defined as a condition with a plasma sodium level more than 145 mmol/L. The cause of hypernatremia can be from water loss
or increased sodium level. Loss of water can be in the form of water loss alone, such as in diabetes insipidus or hypotonic fluid loss such as loss
of water from the kidneys, gastrointestinal tract, or skin. Increased sodium level is usually the result of improper administration of hypertonic
fluids. Diagnostic approach to hypernatremia is based on the duration of hypernatremia, identification of the cause of fluid loss, assessment of
volume status, and urine osmolarity. Treatment includes correction of the underlying cause and correction of free water deficits. Michael Johan.
Evaluation and Management of Hypernatremia

Keywords: Electrolyte imbalance, hypernatremia

Pendahuluan
Hipernatremia didefinisikan sebagai
peningkatan konsentrasi plasma Na+ lebih
dari 145 mmol/L.1 Tubuh manusia dapat
mempertahankan osmolalitas normal pada
rentang 280 dan 295 mOsm/kg melalui
regulasi hormon Arginine Vasopressin (AVP),
rasa haus, dan respons ginjal terhadap hormon
AVP. Disfungsi ketiga faktor di atas dapat
menyebabkan hipernatremia.2 Meskipun
lebih jarang dibandingkan hiponatremia,
hipernatremia dapat meningkatkan mortalitas
sebesar 30-48%.2 Hipernatremia sering
ditemukan di ruang rawat intensif, dan sering
dihubungkan dengan peningkatan lama
rawat dan mortalitas.3
Patogenesis Hipernatremia
Tubuh manusia mempertahankan
homeostasis natrium dan cairan dengan
mengatur konsentrasi urin melalui kerja
hormon vasopresin dan peningkatan asupan
cairan melalui respons rasa haus. Hipernatremia
biasanya terjadi jika homeostasis natrium dan
cairan terganggu menyebabkan defisit cairan
Alamat Korespondensi email: michael.johan1211@gmail.com
dan elektrolit. Ketidakseimbangan ini juga
bisa terjadi akibat kehilangan cairan, baik
air saja maupun cairan hipotonik, atau lebih
jarang yaitu dari pemberian cairan sodium
hipertonik.4
Hipernatremia akan bertahan bila terjadi
gangguan respons haus atau kurangnya
asupan cairan. Gangguan respons haus
terutama diamati pada pasien dengan status
fisik dan mental buruk, sehingga tidak dapat
minum air cukup untuk mengimbangi
kehilangan cairan, atau bayi yang tidak
dapat meminta minum air sendiri. Selain
itu, bertambahnya usia dikaitkan dengan
berkurangnya stimulasi osmotik rasa haus,
sehingga kejadian hipernatremia lebih banyak
di kalangan lanjut usia.4
Penyebab hipernatremia di ruang rawat
intensif umumnya adalah akibat penyediaan
air minum kurang optimal, peningkatan
natrium hipertonik selama resusitasi cairan,
akibat pemberian bikarbonat, dan gangguan
konservasi air oleh ginjal karena cedera
ginjal akut atau terapi diuretik. Sedangkan
hipernatremia di luar rumah sakit umumnya
berhubungan dengan kehilangan air dari
organ selain ginjal.
Etiologi hipernatremia dapat digolongkan
sebagai berikut:5
1. Hipernatremia akibat kehilangan cairan5
Merupakan penyebab tersering hipernatremia
dan dikelompokkan menjadi penyebab ginjal
dan non-ginjal.
a. Kehilangan air dari ginjal
„„ Diabetes insipidus sentral: akibat cedera
kepala, space occupying lesion (SOL), atau
infeksi.
„„ Diabetes insipidus nefrogenik: akibat
disfungsi ginjal, gangguan elektrolit
seperti hiperkalsemia atau hipokalemia,
pengaruh obat-obatan seperti lithium,
foskarnet, amfoterisin, dan antagonis
reseptor vasopressin. Faktor genetik juga
berperan antara lain mutasi gen reseptor
V2 vasopresin, gen aquaporin-1 atau

CDK-295/ vol. 48 no. 6 th. 2021 359

 PRAKTIS
aquaporin-2.
„„ Pemberian diuretik loop.
„„ Diuresis osmotik.
b. Kehilangan air dari organ non-ginjal
„„ Hipodipsi: individu tidak merasa haus
meski dalam kondisi hipertonik; umumnya
terkait dengan defek baik pada pelepasan
vasopressin maupun pada respons haus.
Gangguan respons haus dan pelepasan
vasopressin dapat berhubungan dengan
berbagai proses traumatik, infiltratif,
neoplastik, vaskular, dan kongenital di
regio sirkumventrikuler.
„„ Kehilangan cairan melalui respirasi yang
tidak diganti.
„„ Kehilangan melalui kulit: keringat, luka
bakar.
„„ Kehilangan melalui sistem gastrointestinal:
muntah, diare, drainase nasogastrik,
fistula enterokutaneus. Diare osmotik
dan gastroenteritis viral biasanya
menghasilkan tinja dengan kadar
natrium dan kalium kurang dari 100 mM
(hipotonik), menyebabkan hilangnya
air dan hipernatremia. Sebaliknya,
diare sekretorik menghasilkan tinja,
sehingga menyebabkan hiponatremia
hipovolemik.5
2. Hipernatremia akibat penambahan salin
hipertonik.5
„„ Pemberian natrium bikarbonat yang tidak
sesuai. Setiap ampul natrium bikarbonat
lebih hipertonik kira-kira dua kali lipat
dibanding salin hipertonik, sehingga
pemberian natrium bikarbonat tanpa
pengenceran dapat meningkatan kadar
natrium secara drastis.
„„ Asupan makanan
„„ Asupan garam per oral
„„ Menelan air laut
„„ Enema hipertonik
„„ Dialisis hipertonik
„„ Hiperaldosteronisme primer
„„ Cushing syndrome.5
Temuan Klinis
Peningkatan natrium serum dapat
menyebabkan gejala-gejala neurologis. Gejala
neurologis yang sering ditemukan pada
hipernatremia akut (<48 jam) antara lain lesu,
lemas, mudah marah, kejang, bahkan koma.
Sedangkan pada hipernatremia kronik (>48
jam) telah terjadi adaptasi osmotik, sehingga
membatasi dehidrasi sel saraf dan gejala
360
neurologis yang menyertai. Oleh karena itu,
hipernatremia kronik sering asimtomatik.6
Hipernatremia juga dapat menunjukkan
gejala dan tanda ekspansi volume (misalnya
edema perifer dan/ atau paru) atau penurunan
volume (misalnya hipotensi postural,
takikardia, penurunan turgor kulit, membran
mukosa kering, tekanan vena jugularis <5
cmH2O). Kerusakan osmotik pada membran
otot juga dapat menyebabkan rhabdomiolisis
hipernatremik.5
Sekitar setengah pasien hipernatremia
disertai setidaknya satu jenis gangguan
elektrolit lain seperti hipermagnesemia dan
hiperfosfatemia; umumnya berkaitan dengan
penyebab yang mendasari.5
Diagnosis
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Riwayat penyakit sangat penting dalam
menentukan penyebab dan untuk memandu
pengelolaan. Hipernatremia pada cedera
kepala mungkin disebabkan diabetes insipidus
sentral, sedangkan hipernatremia pada pasien
psikiatri dengan riwayat pengobatan litium
mungkin disebabkan diabetes insipidus
nefrogenik. Riwayat penyakit juga penting
untuk menentukan awitan hipernatremia
karena perbedaan tatalaksana hipernatremia
akut dan kronik. Hipernatremia yang
terjadi dalam 48 jam dianggap proses akut,
Gambar 1. Algoritma diagnosis dan tatalaksana hipernatremia.2
sedangkan proses dianggap kronik bila sudah
terjadi lebih dari 48 jam atau tidak diketahui
kapan gejala muncul. Selanjutnya, penentuan
status volume pasien adalah langkah
penting dalam pengelolaan hipernatremia.
Setelah pemeriksaan awal, pasien dapat
dikelompokkan menjadi tiga kelompok
berdasarkan status volumenya.4–6
Langkah evaluasi pasien hipernatremia:4
1. Memastikan tidak ada kesalahan
pemeriksaan laboratorium.
2. Apabila disertai hiperglikemia, kadar
natrium perlu dikoreksi dengan
meningkatkan kadar natrium sebesar 1,6
mEq/l untuk setiap peningkatan kadar
glukosa darah sebesar 100 mg/dL di atas
batas atas nilai normal. Sedangkan untuk
kadar glukosa darah >400 mg/dL kadar
natrium perlu ditingkatkan 4 mEq/L untuk
setiap kenaikan glukosa darah 100 mg/dL.
3. Klasifikasi hipernatremia akut (<48 jam)
dan kronik (≥48 jam).
4. Penilaian asupan cairan dan identifikasi
sumber kehilangan cairan. Sumber
kehilangan cairan dapat berasal dari
ginjal (diabetes insipidus atau diabetes
melitus tidak terkontrol) atau luar ginjal
(kehilangan dari saluran cerna atau
insensible water loss dari demam). Evaluasi
penggunaan obat-obatan yang dapat
menyebabkan hipernatremia juga perlu.
5. Langkah selanjutnya adalah penilaian
CDK-295/ vol. 48 no. 6 th. 2021

status volume ekstraseluler. Tanda-
tanda yang menunjukkan hipovolemia
adalah penurunan turgor kulit, mukosa
kering, hipotensi ortostatik, takikardi,
gagal ginjal akut pre-renal, alkalosis
metabolik, dan hemokonsentrasi. Tanda-
tanda hipervolemia antara lain edema
paru, edema anasarka, dan lainnya;
selain itu, juga sering disertai kondisi
yang berkontribusi pada retensi garam
seperti disfungsi hati, disfungsi ginjal,
dan hipoalbuminemia. Beberapa pasien
hipernatremia dapat memiliki status
cairan euvolemik. Pasien kelompok ini
tidak memiliki tanda kekurangan cairan
ataupun kelebihan cairan.
6. Langkah selanjutnya adalah penilaian
osmolaritas urin (Uosm). Nilai Uosm
<300 mOsm/kg menunjukkan diabetes
insipidus. Pada kasus ini, uji desmopresin
dapat membedakan diabetes insipidus
sentral dan nefrogenik. Uosm 300–800
mOsm/kg dapat menunjukkan diuresis
osmotik, namun diagnosis diabetes
insipidus parsial perlu dipertimbangkan.
Nilai Uosm >800 mOsm/kg dapat
menunjukkan hipodipsi primer, kelebihan
cairan salin, atau kehilangan cairan yang
berlebihan.
7. Saat ini juga tersedia pemeriksaan penanda
hormon vasopresin yang menjanjikan,
yaitu kopeptin, namun penggunaannya
secara luas untuk evaluasi diabetes
insipidus belum direkomendasikan.7
8. Gangguan elektrolit lain yang menyertai
hipernatremia cukup sering terjadi.
Gangguan ginjal dalam mengatur
konsentrasi urin didapati baik pada
pasien hipokalemia maupun hiperkalemia
dan berkontribusi terhadap terjadinya
hipernatremia. Gangguan elektrolit lain
yang bersamaan dengan hipernatremia
juga dapat memberi petunjuk diagnosis,
misalnya keadaan hipernatremia
disertai hipokalemia dan riwayat
hipertensi mengarah pada diagnosis
hiperaldosteronisme primer.
Tatalaksana
Tatalaksana hipernatremia membutuhkan
pemahaman komprehensif atas mekanisme
terjadinya hipernatremia. Misalnya pada kasus
hipernatremia karena pemberian diuretik
maka pemberian diuretik perlu dihentikan,
sedangkan bila disertai diare atau muntah
maka perlu tatalaksana terkait gejala tersebut.
CDK-295/ vol. 48 no. 6 th. 2021
Tatalaksana berfokus pada penanganan
faktor pencetus dan koreksi hiperosmolalitas
dengan pemberian cairan yang tepat.5
1. Menentukan jumlah cairan yang perlu
diganti
Tatalaksana utama pada hipernatremia adalah
pemberian cairan yang relatif encer terhadap
plasma untuk mengganti defisit air. Defisit
air dapat dihitung secara sederhana melalui
rumus Adrogue dan Madias.5
Formula:
Defisit air = (0,5 atau 0,6 x lean body weight x
((Plasma [Na+]/140-1))
Rumus ini memperkirakan jumlah air yang
dibutuhkan untuk menurunkan kadar natrium
serum ke 140 mEq/L. Angka 0,6 menunjukkan
konstanta untuk perkiraan total cairan tubuh
pada laki-laki, sedangkan 0,5 memperkirakan
total cairan tubuh pada perempuan.
Konstanta lebih rendah digunakan pada
pasien hipernatremia hipovolemik.4
Hal lain yang perlu dipertimbangkan
adalah kecepatan koreksi. Penentuan
kecepatan koreksi diperkirakan berdasarkan
beratnya gejala neurologis, kadar natrium
serum absolut, dan kecepatan terjadinya
hipernatremia. Penurunan kadar natrium
serum yang disarankan adalah <8–10
mEq/L/hari, karena koreksi yang lebih
cepat meningkatkan risiko edema serebri.
Khusus pada kasus hipernatremia akut yang
simtomatik diperlukan koreksi lebih agresif,
yaitu 1 mEq/L/jam untuk 6-8 jam pertama.
Tujuannya untuk mencegah dehidrasi sel,
perdarahan intraserebral atau subarakhnoid
atau sindrom demielinasi.4
Kehilangan air dari urin, keringat, dan insensible
water loss juga perlu dipertimbangkan.
Perkiraan insensible water loss adalah 30–50
mL/jam atau 10 mL/kg/hari. Kehilangan air
melalui ginjal dapat diperkirakan melalui
rumus: electrolyte free water clearance (EFWC)
= Volume urin x (1 – [Na urin + K urin]/ Na
serum).4
Langkah selanjutnya adalah menentukan jenis
cairan yang tepat. Apabila pasien hipervolemik
atau euvolemik, maka cairan yang diberikan
adalah cairan hipotonik seperti NaCl 0,45%
atau Dekstrosa 5%.8 Khusus untuk pasien
hipovolemik, cairan yang diberikan adalah
PRAKTIS
cairan isotonik (NaCl 0,9%) terlebih dahulu
hingga volume cairan tercukupi (dilihat
dari tanda dehidrasi dan tekanan darah)
kemudian diganti menjadi cairan hipotonik
jika setelah pemeriksaan ulang masih didapati
hipernatremia.5
Contoh kasus: Seorang laki-laki dengan berat
badan 70 kg, kadar air dalam tubuh 42 liter,
dan kadar natrium 160 mEq/L. Berdasarkan
rumus defisit air di atas, didapatkan kebutuhan
cair 6 liter untuk mencapai kadar natrium 140
mEq/L. Apabila maksimal kecepatan koreksi
yang diinginkan adalah 10 mEq/ 24 jam, maka
cairan 6 liter tersebut diberikan dalam rentang
waktu 48 jam, sehingga didapatkan kecepatan
pemberian cairan 125 ml/jam. Jenis cairan
yang digunakan adalah cairan hipotonik
seperti Dekstrosa 5%.9
Pemeriksaan natrium ataupun elektrolit
lain secara berkala merupakan salah satu
pemantauan penting. Koreksi kelainan
elektrolit lainnya terutama koreksi hipokalemia
dan hiperkalsemia dapat memperbaiki
keadaan hipernatremia karena memperbaiki
kemampuan ginjal dalam mengatur
konsentrasi urin.4
2. Terapi Hipernatremia Lainnya
Tatalaksana pasien hipernatremia
hipervolemik memberikan tantangan sendiri
karena bila volume diekspansi maka terjadi
penghambatan vasopresin, menyebabkan
ekskresi air melalui urin. Langkah awal
terapi berupa penghentian faktor pencetus
dan pemberian air saja. Selanjutnya cairan
dekstrosa 5% dan diuretic loop dapat diberikan
untuk menurunkan natrium serum dan
mempertahankan balance cairan tetap negatif.
Hemodialisis juga telah digunakan sebagai
terapi hipernatremia jika hidrasi dengan
atau tanpa diuresis gagal menormalkan
kadar natrium pada pasien dengan indikasi
hemodialisis. Terapi pengganti ginjal kontinyu
diketahui bermanfaat pada keadaaan
hipernatremia yang disertai gagal jantung.5
Simpulan
Pendekatan diagnosis hipernatremia didasari
durasi terjadinya hipernatremia, identifikasi
penyebab kehilangan cairan, penilaian status
volume, dan osmolaritas urin. Tatalaksana
meliputi koreksi penyebab dan koreksi
defisit air bebas. Penentuan status volume
dan menghitung defisit cairan tubuh total
361
 PRAKTIS

penting dalam tatalaksana hipernatremia. menggunakan cairan salin isotonik atau air karena koreksi yang terlalu cepat dapat
Hipernatremia akut dapat dikoreksi cepat saja. Koreksi hipernatremia perlu kewaspadaan menyebabkan edema serebri.

Daftar Pustaka
1. Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. Vol. 342, New England Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society; 2000. p. 1493–9.
2. Lindner G, Funk GC. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care. 2013;28(2):216.e11-216.e20.
3. Waite MD, Fuhrman SA, Badawi O, Zuckerman IH, Franey CS. Intensive care unit-acquired hypernatremia is an independent predictor of increased mortality and
length of stay. J Crit Care. 2013;28(4):405–12.
4. Liamis G, Filippatos TD, Elisaf MS. Evaluation and treatment of hypernatremia: A practical guide for physicians. Postgrad Med. 2016;128(3):299–306.
5. Muhsin SA, Mount DB. Diagnosis and treatment of hypernatremia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016;30(2):189–203.
6. Braun MM, Barstow CH, Pyzocha NJ. Diagnosis and management of sodium disorders: Hyponatremia and hypernatremia. Am Fam Physician. 2015;91(5):299–307.
7. Refardt J, Winzeler B, Christ-Crain M. Copeptin and its role in the diagnosis of diabetes insipidus and the syndrome of inappropriate antidiuresis. Vol. 91, Clinical
Endocrinology. Blackwell Publishing Ltd; 2019. p. 22–32.
8. Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. Diagnosis and management of disorders of body tonicity—Hyponatremia and hypernatremia: Core curriculum 2020. Am J
Kidney Dis. 2020;75(2):272–86.
9. Tinawi M. Hyponatremia and hypernatremia: A Practical guide to disorders of water balance. Arch Intern Med Res [Internet]. 2020;03(01). Available from: https://
www.fortunejournals.com/articles/hyponatremia-and-hypernatremia-a-practical-guide-to-disorders-of-water-balance.html

362 CDK-295/ vol. 48 no. 6 th. 2021