Resumen Traumatologia-2

Índice:
Pág.
2 GENERALIDADES.
3 CONSOLIDACIÖN ÓSEA.
4 LUXACIÓN ESCAPULO-HUMERAL (CLASE-1).
7 LUXACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR (CLASE-2).
11 LUMBAGO (CLASE-3).
14 FRACTURAS EN EL ADULTO MAYOR (CLASE-4).
18 PATOLOGIA TRAUMATICA DEL TOBILLO Y PIE (CLASE-5).
22 COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS (CLASE-6-7).
27 PATOLOGÍA ORTOPÉDICA DE COLUMNA (CLASE-8).
39 TRAUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA (CLASE-9).
35 FRACTURA DE DIÁFISIS FEMORAL (CLASE-10).
38 TROMBOEMBOLISMO EN TRAUMATOLOGÍA (CLASE-11).
41 PATOLOGÍA ORTOPÉDICA DE CADERA EN NIÑOS (CLASE-12).

ESPECIALIDADES II - TRAUMATOLOGIA
GENERALIDADES Anamnesis:
Edad
Fracturas Actividad que realizaba
Tipo de traumatismo. Factor asociado.
Definición: “Solución
Solución de continuidad de un hueso, producida generalmente por un agente traumático, Magnitud de las fuerzas
que posteriormente se repara en el proceso llamado consolidación ósea”. Punto de impacto
Localización del dolor e intensidad.
Clasificación:
Diagnostico:
a) Según ubicación de la fractura:
Epifisiaria. a) Síntomas y signos:
Metafisiaria. • Dolor.
Diafisiaria. • Impotencia funcional.
b) Según el compromiso de otros elementos: • Aumento de volumen.
Simple. • Equímosis.
Complicada: Fr. Expuesta, con lesión vascular o nerviosa, lesión visceral, etc. • Movilidad anormal del segmento.
c) Según el rasgo de fractura y tipo: • Crepitación ósea.
Incompletas: F. en tallo verde, fisuras, hundimientos. • Deformidad de los ejes del miembro
Completas
d) Según número de fracturas: “Ante la sospecha de una fractura examinar y buscar”:
Rasgo único.
Rasgo doble. Compromiso de partes blandas.
Multifragmentaria. Compromiso de estructuras nobles (vasos , tendones y nervios).
Fractura en doble foco.
b) Radiografía: Siempre en dos planos y que en lo posible incluya las dos ó a lo menos una
articulación vecina.
Permite principalmente:
1. Confirmar y determinar características de la fractura.
2. Orientación terapéutica y control evolutivo de la fractura.
3. Aspecto médico-legal.
“Se pueden efectuar proyecciones especiales o de stress”.
Evolución de una fractura:

e) Según desviación de los fragmentos:
Sin desviación. Depende de:
En el eje longitudinal
Desviación lateral y rotación. 1. Morfología de la fractura.
f) Según tipo de rasgo : 2. La energía desencadenante.
Transversal. 3. Las características mecánicas del hueso.
Oblicuo. 4. Daño de partes blandas asociado.
Conminuta. 5. Edad y condiciones generales del paciente.
Mecanismo: Tratamiento:
1. Mecanismo directo. En el sitio del suceso:

2. Mecanismo indirecto. a) ABC.
J-LIRA-G TRAUMATOLOGIA 2
b) Inmovilización de la extremidad afectada.

c) Control de las hemorragias.
d) Vía venosa permeable.
En el sitio asistencial:
a) Analgesia.
b) Radiografías.
c) Inmovilización con valva de yeso.
d) Elevación de la extremidad.
Principios de Böhler en el tratamiento de una fractura:
i. Tratar 1°al paciente y 2° la fractura.

ii. Reducción exacta.
iii. Inmovilización ininterrumpida.
iv. Tratamiento funcional.
v. Rehabilitación intensiva.
“sin importar sexo, edad, es deseable conseguir buena función y correcta reducción”
“Es importante saber que la fractura cerrada complicada y la fractura expuesta son una URGENCIA,
por lo que deben ser trasladadas antes de seis horas
as y tratadas en forma agresiva”.
o A la semana hematoma
matoma a sido reabsorbido mayormente y es reemplazado por tejido
de granulación rico en vasos sanguíneos y cartílago (callo primario o
fibrocartilaginoso), esto comienza tanto por el lado de la medula como del periostio.
CONSOLIDACIÓN ÓSEA b) Fase de reparación: (meses depende de grado de fijación de la fractura).
o Tejido de granulación reemplazado por tejido osteoide, cambio de composición de rico
en colágeno a tejido óseo, presencia de células inflamatorias como macrófagos,
Función tejido oseo:
fibroblastos y condrocitos.
o “Estructura del hueso es determinada
eterminada por tensiones que debe soportar”.
• Mecanico: soporte y protección de órganos o Osificación callo primario por 2 líneas:
• Deposito: regulación de la calcemia (el más importante) 1) Osteogenesis periférica o periostica: transformación de fibrobalstos y
• Conservación: hematopoyesis condroblastos a osteoblastos.
2) Osteogenesis central o endostica: células endostales se transforman en
Composición osea: osteoblastos, “hay reabsorción de las corticales y formación de callo secundario
u óseo”.
• Fase mineral: 2/3 formado por calcio en forma de hidroxipatita c) Fase de remodelación: procesos de apoptosis en el tejido óseo, comienza luego que los
• Matriz proteica por colágeno extremos óseos se unen, restauración de la cortical, donde es muy importante la inmovilización
• Células 5%: de la extremidad.
o Celulas del hueso:
Osteoblasto: formador de hueso, colágeno y proteína que forman el osteoide Factores que modifican el proceso reparativo:
(ayuda a la mineralización, regula función de otras cels, da origen a oteocitos y
cel superficiales en reposo. I. Locales:
Osteocito: ubicado en el centro de lagunas que el crea, conectada por a) Infección: aumenta cantidad
tidad de tejido dañado, importante buen aseo quirúrgico.
ramificaciones con otros osteocitos y cel superficie, regulador de la calcemia a b) Falta de inmovilidad.
través de la activación de osteoclasto indirectamente liberando Ca+2 II. Generales:
(remodelación ósea). a) Edad: disminuye flujo sanguíneo y hay mayor tejido a reparar.
Osteoclasto: multinucleado do con borde fenestrado con enzimas hidroliticas b) Corticoides:: inhibe formación y estimula reabsorción del tejido óseo. (aumenta
(degradan hueso) participa en la reabsorción ósea. actividad osteoclastos).
Cel superficie en reposo: previene la acción de los osteoclastos, secreta c) Estado nutricional:: desnutrición proteica disminuye el proceso reparativo en
colagenasa exponiendo la superficie del hueso. tejidos duros y blandos.
d) Enfermedades sistemicas
Reparación:
Definición: reemplazo células

élulas muertas por células vivas, derivadas del parénquima es ““regeneración” y
derivadas del tejido conectivo es “cicatrización”.
Consolidación:
Definición: todos los fenómenos fisiopatologicos que llevan a la reparación del hueso fracturado. Esta
no es constante
nstante para todos los huesos, es diferente en hueso de tipo compacto y esponjoso.
Consta de 3 fases:
a) Fase inflamatoria: (48 hrs. a 1 sem.)

o Daño en el periostio, necrosis ósea y hemorragia en la zona de fractura, se forma
hematoma donde se inicia reparación.
o Infliltracion leucocitaria (macrófagos y neutrofilos) remueven tejido necrótico y
osteoclastos eliminan fragmentos óseos.
• Puede existir distención de la cápsula anterior.

• Se asocia a lesiones del manguito rotador (50% sobre 60 años ruptura espontánea)
• Puede haber fractura del troquiter.
LUXACIÓN ESCAPULO-HUMERAL (CLASE-1) Tratamiento:
• Debe ser precoz, constituyendo una urgencia. Porque el cartilago hialino es un tejido
Luxación escápulo humeral aguda: (Frecuente,
Frecuente, corresponde a más del 50% del total de las luxaciones avascular, sólo se nutre por difusión del líquido sinovial. En las siguientes 6 horas va a
traumáticas.) isquemia, para que no se necrose y se produsca artrosis.
• Debe realizarse una reducción ortopétida bajo anestecia general u otra.
Pacientes jóvenes 15-35
35 años aprox, que realizan actividades laborales pesadas (cargadores
de la vega, obreros de construcción, etc.) o actividades deportivas de contacto
conta (rugby, futbol,
basket,etc.). Maniobras ortopédicas:
Subgrupo tercera edad: por la hiperlaxitud ligamentosa, falta del tono muscular, sarcopenia
(pérdida de masa muscular). • Maniobra de hipócrates o del talón: traccionando los dedos talón en el huco axilar, pero se
puede desgarrar.
Mecanismo directo o indirecto: tipo indirecto,, en un 99%. El paciente generalmente sufre una caida, • Maniobra de Kocher:
golpe, resbalón y en definitiva se apoya contra la superficie con la mano. es decir la energía se aplica o Es la más utilizada en la actualidad por la especialidad
sobre la mano y se disipa (torque) asciende en eje hasta la articulación del hombro, rompe la cápsula o Evitar trauma adicional sobre la articulación y los elementos vecinos, evitanto
y provoca la luxación. Mecanismo directo es raro. iatrogénicas.
o requiere de un operador y un ayudante que efectúa contra-tracción.
contra
Tipo: subcoracoídea: la cabeza del húmero al perder esta relacion, podría migrar a muchos sitios pero o El paciente
iente permanece en decúbito supino, y con el codo flectado.
en particular a una posicion subcoracoídea (anterointerna o anteroinferior) porque queda debajo de *Con una sabanilla tipo banda presidencial que lo tome el ayudante….
la coraciodes, porque la cápsula articular en ese segmento
gmento presenta un sitio de debilidad, es más laxa.
Ketamina:
Clínica:
Propofol: (discripal) anestésico general, ev, acción ultracorta (+-
(+ 10 min. Dosis promedio) , produce
• Dolor: muy intenso, no cede con analgésico ni con inmobilización, ni con reposo. Sólo cede amnesia. Es el ideal. tiene una inducción muy agradable, provoca una amnesia completa en cuanto
con reducción (correción) ortopédica. al procedimiento, tiene un agradables y rápido despertar
• Deformidad en charratera: hombro como aplanado con ángulo recto.
• Acromion prominente. Pentotal: (utilizado en los servicios públicos hasta ahora) comportamiento muy errático, no
• Signo de la cartera: segmento húmero queda en abducción forzada (separada del tórax), y permite conocer comportamiento ento del fármaco en cada sujeto. El efecto puede durar desde
por el dolor la persona flecta el brazo. minutos a horas. No se puede determinar en que condiciones va a despertar el paciente. - lo
• Cabeza palpable / cavidad vacía. ideal seria trabajar con Propofol, pero la cuestión es netamente por un tema económico.
• Resistencia elástica: no se recomienda.
• Equimosis: sospechar fractura de elementos troquin o troquiter. Maniobra de Kocher esta maniobra ortopédica a escoger es la mas utilizada, tiene el beneficio de
• Evaluar componente neurológico (parálisis del nervio circunflejo o axilar) que se da en un que evita el trauma adicional sobre las articulaciones y los elementos vecinos, evitando la iatrogenia.
15% o vascular (arteria axilar). Requiere de un operador (medico) y de un ayudante (persona con mucha
mu fuerza para contratraccion).
Radiología:
Al paciente lo tenemos en decúbito supino y vamos a efectuar la maniobra con el codo flectado.
Confirmación:
Con una sabanilla, la doblo a lo largo tipo una banda presidencial y se la paso al paciente a través del
• Rx frontal del hombro (AP standard), que tiene finalidad : tórax, y el ayudante toma
oma la sabanilla desde el otro lado y va a traccionar en el mismo vector, pero en
o médico legal dirección opuesta al operador.
o variedad: más frecuente subcoracoídea.
o fractura asociada. Consta de 4 tiempos:
• Ante duda diagnóstica puede ser necesaria una segunda proyección (axial lateral).
Subgrupo tercera edad:
1º. Tracción en el eje desde tercio distal del húmero. (con la contratracción en el eje 1) Secuelar:
opuesto) • Defecto en porción postero externo de la cabeza (HillSachs) producto de luxaciones
2º. Rotación externa (90º) (dejo el codo en relación al hombro en 90 grados) previas. La mayoría de estos pacientes han tenido luxaciones
lu antes de los 20 años de edad.
3º. Abducción (levantando el codo, por encima del torax en este tiempo entra a la • Lesion de Bankast (defecto labrum anterior)
cavidad) • Desgaste del manguito rotador
4º. Rotación interna. (sobre el hombro contralateral) 90% pacientes primer episodio antes de los 20 años.
Maniobra de Stimson en decúbito prono. (Maniobra para la auto reducción

reducc de una luxación de
hombro) 2) Fenómenos displasicos de la glenoides: que está mal formada.
- Fácil reducción ortopédica
Preparar un contrapeso suficiente para traccionar ( ej : bidón con agua), tomarlo con la extremidad
afectada, recostarse en decúbito prono boca abajo en una camilla para que el èso le traccione el Este paciente tiene muchos traumatismos severos sobre el cartílago hialino y está evolucionando en
hombro y se lo reduzca. forma galopante hacia la artrosis severa del hombro, con pérdida funcional del hombro. Por esto es
que debe ser derivado a un especialista para realizar
ealizar un tto quirúrgico.
Maniobra de Milch manipulación en abducción.
Estabilización quirúrgica del hombro para que no se siga luxando más. ideal no pasar más allá del 3er
Manipular la cabeza, pero no es efectiva a menos que el paciente sea lo suficientemente delgado. o 4º episodio.
Con lo anterior conseguimos reposicionar la cabeza, pero la articulación continua siendo altamente El especialista puede realizar una evaluación con un tac y operar, hay varias técnicas para intentar
inestable, por lo que es necesario tomar las siguientes medidas. estabilizar el hombro.
Tratamiento: Cirugía Reparación de Bankart, que es una plicatura o retención del tendón subescapular. (Se
estabiliza para que no se luxe más).
• Inmovilización provisoria (misma sabanilla, bendajje circular toraxico)
• Rx de control Luxación escapulo humeral Inveterada: (“inveterado”: dilatado en el tiempo, a permanencia)
• Evaluar compromiso neurovascular
• Inmobilización definitiva : • El diagnóstico se efectúa
túa varias semanas post accidente.
o Hombres jóvenes: Yeso velpeau con abducción 40º y rotación externa 60º • Politraumatizados, pacientes psiquiátricos o neurológicos (pacientes alcohólicos crónicos o
(por 3- 4 semanas) (deja el brazo pegado al torax, solo queda la mano afuera) con epilepsia grave o alzhéimer).
o Ancianos: cabestrillo. • Se forma neoarticulación fibrosa: por fenómenos inflamatorios iniciales y reparativos. Por
• Tratamiento funcional. lo tanto tienen que haber ocurrido mínimo 2 semanas para que una luxación pueda
• FKNT (fisiokinesoterapia) y rehabilitación. llamarse inveterada.
Complicaciones: Tratamiento:
• Neurologica • Reducción ortopédica), pero con la extremidad en suspención del techo y manipulación de
• Fracturas asociadas la cabeza para desprenderla de ese lecho fibroso.
• Rigidez (fallas en rehabilitación) • Se inmoviliza un corto periodo y se efectúa movilización precoz, evitando capsulitis.
• Artrosis. • Reducción quirúrgica (Si fracasa la reducción ortopédica): es compleja y requiere
Osteosíntesis: se efectúa con clavijas que fijan la cabeza humeral
osteosíntesis adicional. (Osteosíntesis: humera a
Luxación escapulo humeral recidivante: Se produce repetidamente en el tiempo. paciente no la clavícula, impidiendo que se vuelva a luxar).
siempre va a consultar en la primera luxación, sino que en la 3, 4, 5 etc. y ahí es importante la
anamnesis. A diferencia de una luxación traumática pura o primera en la luxación recidivante
encontraremos trauma menor o movimiento brusco. • artroplastia Esto sólo si
Eventualmente se efectúa resección de la cabeza humeral con o sin artroplastia:
el paciente ha cursado con necrosis, infección, etc. (Artroplastía: colocación de una
Causas: prótesis de hombro).
• onóstico: es variable, sin embargo la artrosis viene de todas maneras.
Pronóstico:
o Clasificación de la AO (asociación de la osteosíntesis) la divide en 3 grupos (A,B,C) bajo

criterios de desplazamiento y fragmentación
LUXACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR (CLASE-2) Clínica:
• El paciente sostiene su brazo con la extremidad sana.
• Dolor focal
Definicion: perdida de la relación de la superficie articular entre acromion y extremo externo de la • Equimosis en la parte anterointerna del brazo patognogmonico de una fractura subcapital
clavícula. del húmero. (Ver el color del moretón para ver el tiempo de evolución).
evo
• Signo del hachazo en fractura desplazada que es un desnivel en el margen externo de la
Preferencia hombre jóvenes (18 a 30 años), en accidentes deportivos como futbol y rugby, producto región proximal del brazo. (Rara).
de un mecanismo directo
Tratamiento:
Sistema de sujección articular: Tratamiento ortopédico solo con un cabestrillo.
Vendaje torácico de inmovilización (patología neurológica asociada tipo Parkinson).
• Ligamento acromio-claviculares anterior y posterior Yeso
eso braquiopalmar colgante, que nos permite mantener el eje del segmento.
• Ligamento coraco-claviculares coroide y trapezoide Rehabilitación: evitar hombro congelado (hombro rígido luego de un proceso de inmovilización).
Característica atávica 50% de los pacientes tiene un menisco interarticular (7mm de diámetro), si se Los objetivos son:
rompe hace que la articulación evolucione con artrosis. • Recuperar la amplitud completa de movimiento del hombro en todos los planos, evitando
las perdidas residuales.
Cuadro clínico: dolor localizado a nivel acromio-clavicular
clavicular de intensidad moderada, algún grado de • Mejorar la fuerza y comprobar su recuperación contra aumento de resistencia: Suele haber
equimosis (según
según la ruptura o desgarro de los elementos ligamentosos) y clavicula prominente 1/3 pérdida de la capacidad del deltoides a 4/5 con frecuencia.
frecuen
externo (signo de la tecla). • Mejorar y restablecer
tablecer la función del hombro: para el cuidado personal, vestirse, comer.
Además son vitales para los que practican deportes.
Confirmacion diagnostica:
Fractura de muñeca: consideradas las fracturas de la epífisis distal del radio (incluye fractura de
• Rx articulación acromio-clavicular Colles). “Las fracturas más frecuentes del adulto”.
• Rx articulación acromio-clavicular de estrés: (duda por conformación anatomica del
paciente) se pide placa ancha para estudio comparativo, sujeto de pie y peso de 5 a 7 kilos All analizar las fracturas que pueden afectar esta región y sus desplazamientos hay 3 índices
suspendido en las muñecas para tracción de la extremidad. fundamentales:
• Índice radio cubital (IRC): Se refiere a la diferencia de longitud entre el extremo del
Tratamiento: estiloides cubital y el extremo del estiloides radial. Es evidente que el estiloides radial es
más largo. Esta diferencia de longitud se llama IRC y en promedio mide entre 7 y 10mm. Es
Lesion parcial (raro): ortopédico con vendaje de Watson Jones (circular entre hombro y importante debido a que en la mayoría de las fracturas hay una impactación del radio (se
codo). Se debe retensar cada 2 a 3 días. acorta) y este índice nos dice que cuando hacemos tratamiento vamos bien o no.
Lesión compleja: desgarro de todos los ligamentos y signo de la tecla notorio, tratamiento • Índice frontal (IF): Se analiza en una radiografía anteroposterior y nos habla del plano de
quirúrgico: fijación del extremo externo de la clavícula con la coracoides por un tornillo de inclinación
nación que tiene la carilla articular del radio, no es horizontal, tiene un plano de
osteosíntesis. inclinación que en promedio mide 23° (15-30).
• Índice sagital (IS): En una imagen lateral, podemos evaluar la orientación de la carilla en el
Fractura humero proximal:: (fracturas subcapitales del húmero). clasifica
clasificar según el segmento otro plano y en promedio mide 11° (1-23°)
23°) de inclinación hacia palmar. De ahí a la posición
anatómico, en general están a nivel del cuello quirúrgico,, pueden comprometer al troquiter y troquin fisiológica de la mano, no es en extensión (esta más facilitada la flexión y la garra que la
o combinaciones. extensión).
Nosotros al recibir a un paciente, tenemos que describir cuan alterado están estos índice índices y post-
Se presenta en pacientes ancianos (asociado al fenómeno de la osteoporosis). tratamiento cuanto se han recuperado.
• Mecanismo de baja intensidad directo o indirecto.
• 80% suelen ser fracturas estables. Mecanismo de lesión en fractura del extremo distal del radio es caída con apoyo directo de la mano
contra el suelo. Es un accidente intra-domiciliario.
o Clasificación de Neer que la divide en 6 grupos según el grado de desplazamiento y la
fragmentación. Ffractura de Colles: es un tipo de fractura del extremo distal del radio
radio.
Esta fractura que en general es:
Rasgo transverso de la epífisis distal del radio. 10. Yeso cerrado o abierto. En caso de yeso cerrado, deberá controlarse dentro de 12-24
12
Característicamente tiene un enclavamiento, es decir una impactación de la epífisis contra hrs, y observar signos de compresión.
la metáfisis. 11. Alta a las 12-24
24 hrs, recalcar a la familia la necesidad de consulta inmediata en caso
Predomina en pacientes de sexo femenino, mayores de 40-45 45 años (si
( son portadoras de de signos de compresión (dolor, edema, coloración violácea, paresia, parestesia).
osteoporosis o no. 12. Nuevo control clínico y radiológico a los 7 días. Si se pierde reducción, repetir el
Puede variar en cuanto al grado de conminución n y en cuanto a la magnitud de los procedimiento.
desplazamientos. 13. Control cada 7 días. No olvidar la importancia del tratamiento funcional.
14. Cambiar yeso a las 3- 4 semanas del braquiopalmar al antebraquiopalmar, ahora con
Clínica: la mano en posición funcional por 3-4 4 semanas.
semanas
• Antecedentes
ntecedentes de la caída y los antecedentes generales del paciente 15. Plazo de yeso: 6-88 semanas inmovilizado, todo dependiendo de lo que la radiografía
• Perfil del paciente: sobre 40-4545 años, mujer, asociado a fenómenos de osteoporosis. nos vaya diciendo.
• Mecanismo: Caída con apoyo directo sobre el suelo con muñeca extendida.
• Deformaciones típicas: dorso de tenedor + desviación de bayoneta Tratamiento Funcional: Es quizás la parte más trascendente del tratamiento. Se inicia al día siguiente
• Dolor focal en epífisis distal del radio de la reducción y consta de los siguientes pasos:
• Equímosis palmar o Instruir al paciente y sus familiares, para que se hagan responsables
• Edema o Movilizar todos y cada uno de los dedos libres y cada una un de las articulaciones en forma
• Impotencia funcional pasiva y activa
o Movilización precoz del hombro 3 veces al día sin cabestrillo puesto, para evitar el hombro
Diagnóstico: Rx de muñeca AP y Lateral para evaluar las características de esta fractura. congelado.
Tratamiento: • Una vez retirado el yeso, comienza la rehabilitación kinésica de la muñeca.
• Procedimiento ortopédico: Anestesia local, troncular, regional o general. Lo ideal sería una • Control radiológico semanal y al retiro del yeso. “Más vale una mano deformada y funcional
anestesia general, endovenosa, de acción ultracorta: diprivan (propofol) en 1 dosis que en 8 8-10 que una mano bien alineada pero rígida.”
minutos esté listo el procedimiento para la inmovilización.
• Reducción ortopédica en 3 etapas: buscan resolver los 3 principales desplazamientos que tiene la Otras Técnicas:
fractura: • Osteosíntesis percutánea: reducción y en forma percutánea se hacen mínimas incisiones en la
metafisiaria. En esta tracción uno
1. Desenclavar los fragmentos: por la impactación epífisis-metafisiaria. piel , colocamos clavijas atravesando a través
ravés del foco de fractura 2-3
2 clavijas que den un control.
siente como las espículas óseas se van desimpactando, hasta conseguir que se recupere el Además sobre ellas colocamos yeso, inmovilizando.
índice radiocubital • Reducción cruenta o quirúrgica y osteosíntesis:: esta es otra posibilidad si no funciona la
2. Reducir desviación dorsal (dorso de tenedor): reposicionar hacia palmar anterior, abrir, reducir directamente y colocar unas placas
cas de osteosíntesis, en T o Y. ((exepcional)
3. Reducir desviación radial (en bayoneta): llevarlo hacia cubital • Fijadores externos:: esta es una posibilidad extrema para cuando las fracturas son muy
La mano queda en una posición bien particular la cual debemos inmovilizar inicialmente para no conminutadas o muy desplazadas, tratando de armar la muñeca y mantener la longitud del
perder la reducción. fragmento; el índice radiocubital manda, fracturas no pueden quedar demasiado impactadas.
• Técnica de la reducción: Resumen Tratamiento:

1. Enfermo en decúbito dorsal. • Colles: reducción ortopédica + yeso braquiopalmar por 6-8 6 semanas.
2. Miembro Superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. • EDR: dependiendo de la inestabilidad de la fractura reducción cerrada, abierta, clavijas o
3. Tracción axial, suave, sostenida, desde dedo pulgar, índice y medio. fijador externo.
4. Contra-tracción
tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que • Tratamiento funcional desde el inicio.
mantiene la tracción. • FKNT rehabilitación.
5. Desenclavada la epífisis, se recupera el desnivel normal entre la apófisis estiloides • Considerar diagnóstico y tratamiento de la Osteoporosis.
del radio en relación a la del cúbito. Complicaciones:
6. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis hacia Inmediata: edema compresivo dentro del yeso y por eso queda en observación general
palmar. Desaparece el dorso en tenedor durante 12-24 horas.
7. Compresión hacia cubital, fuerte y sostenida de la epífisis radial. Tardía (meses después):
Tomando en cuenta desde el punto 8, una vez que se ha hecho la reducción el ideal es hacer: o Síndrome de Sudeck: distrofia simpática refleja o causalgia.
8. Control radiográfico, si es insuficiente la reducción se repite la maniobra. o Síndrome del Túnel Carpiano.
9. Yeso poco almohadillado braquiopalmar, muy bien modelado, con mano o Artrosis radio-cubital
cubital inferior, por carilla articular.
ligeramente cubitalizada y en flexión palmar.
Fractura de escafoides del carpo: es una de las fracturas más desgraciadas que pueden afectar a un Suele ocurrir que un paciente que se fractura el escafoides derecho, se fracture después el
individuo humano, y eso se debe a que el escafoides está muy mal irrigado. escafoides izquierdo, ya que sigue haciendo lo mismo.
Mucha importancia la ubicación anatómica de la fractura:
• 50 % en el tercio medio del hueso. Factores que agravan el pronóstico.
• 38% en el tercio distal. Tendemos a decir que una Fx. De escafoides no consolidará cuando:
• 12 % en el segmento proximal. Fractura desplazada
Frecuente y complicación temida de esta fractura, es la Necrosis Ósea Avascular (NOA) y también Ubicada
bicada en el tercio proximal, ya que es el peor irrigado
Pseudoartrosis por movilidad del hueso. Edad avanzada
Diagnóstico tardío
Perfil del paciente: Paciente varón, joven, deportista. Típicamente deportes tipo artes marciales. Muy Fx. con
on tratamiento quirúrgico, ya que durante la cirugía se daña el periostio (aporte
rara vez en un paciente mayor. vascular).
Mecanismo: movimiento que lleva a la mano a una dorsiflexión forzada. Por ejemplo, la caída contra Tratamiento:
el suelo pero con la mano hacía atrás.
Clínica: Diagnostica por sospecha Sospecha: Edema: Férula o yeso abierto antebraquiopalmar con pulgar incluido en primeros 5 días +
Dolor en la mitad externa de la muñeca AINEs, posteriormente inmovilización definitiva (yeso). Sin edema: Inmovilización definitiva: yeso
Dolor de mayor intensidad a la compresión de la tabaquera anatómica. antebraquiopalmar
mar con pulgar incluido hasta base de la uña y en oposición al índice.
Puede haber discreta limitación funcional a los movimientos de la muñeca.
Perdida de la capacidad prensil por dolor Se controla al paciente a los 15 días, llevamos 5 más 10, se evalúa en qué estado viene este yeso. Si no
Dolor a la compresión axial en el eje del primer rayo y en el eje del segundo rayo. era Fx probablemente era esguince y el yeso igual sirve.
Fractura es reciente, equimosis palmar y de la tabaquera anatómica.
Inmoviliza por un periodo aproximado de 12-14
14 semanas.
Cuando duele la tabaquera anatómica, uno debiese plantear como diagnósticos diferenciales: Retirar la inmovilización
• Esguince de muñeca Rx de control, comprobar la consolidación de la fractura
• Fractura de Bennet, que es rara Rehabilitación kinésica
• Fractura de Estiloides radial
• Fractura de escafoides.
Radiografía: Radiografía de escafoides del carpo en 4 proyecciones para verlo con mayor facilidad..
Fractura
ractura es reciente, por ejemplo 3 o 4 días atrás, es posible que la radiografía no sea capaz
ca de
detectarla. Ante la sospecha manejo ortopédico:
• Inmovilizar con un yeso antebraquial con pulgar incluido.
• Se cita 15 días después, se saca el yeso, se repite la Radiografía y como ya ha ocurrido la
reabsorción ósea de los bordes de la fractura, ésta se hace evidente.
Cuando tenemos una fractura de escafoides, las situaciones clínicas o anatomo-patológicas

anatomo que
podemos tener son las siguientes:
1) Fx. Aislada del escafoides: no hay otra complejidad. Determinar ubicación.
2) Fx. Evidentemente desplazada: separación de los fragmentos, rotación o angulación.
reducción, generalmente hay que llegar a la cirugía. Aquí es cuando más frecuente vemos
complicaciones como la pseudoartrosis y la NOA..
3) Fx. de escafoides está en el contexto de un traumatismo mayor de la muñeca muñeca: puede
haber luxación acompañante
ante de otros huesos del carpo, la fractura de escafoides es sólo
una parte del tratamiento de la lesión global carpiana.
Pronóstico: La fractura de escafoides es de pronóstico grave, delicado, es una fr

fractura desgraciada.
Pese a esto 90% de los casos, llegan a consolidar.
izada entre 12 a 14 semanas. Es
Fractura de escafoides, en promedio, permanece inmovilizada
probable que luego de este tiempo aun no consolide.
• Dolor mecánico que aumenta si el paciente se moviliza.

LUMBAGO (CLASE-3) • Mejora/cede con el reposo (en cama) no existe dolor nocturno
nocturn espontaneo.
• Hasta el 90% de los casos puede deberse a:
1. alteraciones musculares: desgarros musculatura lumboiliaca
2. Sobrecarga funcional y postural (cajeras rotación permanente).
Dolor localizado específicamente en región lumbar, puede ser en cinturón o bilateral, unilateral y
característicamente, en general es de origen agudo.
Lumbalgia no mecánica
Este cuadro limita movilidad de columna y limita actividades del paciente. • 20% de las lumbalgias
• Se caracteriza por que el dolor es tanto diurno como nocturno o puede ser sólo nocturno.
LUMBOCIATICA, LUMBOCIATALGIA • No cede con el reposo y puede alterar el flujo del sueño
• Manejo debe ser como cuadro sindrómico basado en que debe ser de origen mecanico y que
Cuando el paciente tiene síndrome de dolor lumbar que está acompañado de signos inequívocos, será autolimitado con un ADECUADO TRATAMIENTO y que va durar de 7 a 10 días.
evidentes y claros de compromiso neurítico, sea irritativo
rritativo o deficitario, en una o mas raíces • Su Origen es:
lumbares. o Infeccioso
o Inflamatorio
Epidemiología o Tumoral
o Visceral, otros
30% o más de las consultas de morbilidad general. patología muy prevalente.
DIAGNOSTICO- CLASIFICACION
Afecta por lo menos una vez en la vida al 60% de la población entre 25 y 45 años. • LUMBAGO AGUDO: episodio de dolor dura de 1 -21 días (3 semanas)
• LUMBAGO SUBAGUDO: el dolor dura de 3 semanas a 3 meses
Afecta a un 5% de masa trabajadora
adora afiliada al año y corresponde al 25% o más de los días • LUMBAGO CRÓNICO: dolor por más de 3 meses
no trabajados. • LUMBAGO HIPERAGUDO: aplastamiento del disco intervertebral y producción de hernia
en forma aguda de un disco intervertebral y se va a acompañar de un cuadro de ataxia,
Factores de riesgo para lumbago plejia y paresia
- Edad: Población preferente entre 25-50-65 años VALORACION CLINICA

- Sobrepeso: Factor mecánico
- Sexo: Masculino, es más frecuente; por trabajos más pesados probablemente en nuestra 1.- Anamnesis:
sociedad, como estibadores de puerto, minería obreros de la construcción.
- Depresión: se asocia a personalidades depresivas o esquizoides Historia del dolor: Tipo, localización,, evolución, comienzo.
- Actividad deportiva: Porque en Chile está muy mal desarrollada
- Sedentarismo Si tiene episodios previos, sintomatología acompañante y grados de discapacidad.
- Tabaco: fumador está predispuesto o a sufrir cuadros de lumbago o lumbalgia. Datos demográficos
Edad (grupo ente 25 y 65 años)
El manejo sera tratar la sintomatologia y no ir a buscar directamente la etiología del dolor lumbar. Sexo (masculino)
Situación laboral: martillos de percusión, daño tremendo
tremen en la columna lumbar.
Pacientes que consultan por lumbago, entre el 75-80%
80% de ellos mejorarán con un tratamiento Antecedentes personales:
adecuado, siendo clave
ve el tratamiento adecuado; en un plazo máximo aproximado de 7 días.(7
días.(7-10 Enfermedade asociadas.
días). Intervenciones quirúrgicas de la columna lumbar
Alteraciones funcionales: del ejercicio
Es una enfermedad de evolución autolimitada y que generalmente es de origen MECANICO. Alteraciones de estado de ánimo: se ha establecido que los trast. Depresivos están
relacionados con los cuadros de dolor crónicos.
Pacientes que consultaron por lumbalgia hay un 20% de ellos que no mejoraran con el tratamiento Antecedentes familiares
adecuado, hay que derivarlos a un especialista para un estudio etiológico.(Probablemente origen NO
MECANICO). 2.- Examen físico:
Los pacientes deben ser examinados.
Lumbalgia Mecánica
Dolor: ubicación exacta. ej: en línea media vertebral a nivel de L1 L2, debemos saber la ubicación real, Rx. Simple de columna lumbar:: frontal y lateral (de pie) y con foco en L5 (esta se toma en decúbito
d
irradiación,si es referido, caracteristica, con que lo compara el paciente, intensidad y factores lateral en posición fetal). Esta última se realiza porque el punto de mayor desgaste esta en el disco
agravantes, y con que disminuye el dolor intervertebral L5-S1. (7-10 dias post-primer episodio) Espondilosis: artrosis de la columna vertebral.
- Si dolor aumenta sentado: habla de patología discal: discopaltía – protrusión -hernia Otras alternativas:
- Si aumenta de pie: alteraciones en articulaciones interoapofisiarias,
fisiarias, característica de • Rx dinámica: En flexión y extensión máxima.
bipedestación estática, por lo que se deben estar moviendo. • Rx oblicuas: Para evaluar las pars interarticulares, e interforaminales.
- Dolor aumenta con maniobras de valsalva: habla de compresión radicular, radicular la raíz se • Tac
comprime a nivel de la foránea. • RMN
- Dolor en reposo sobre los 45 – 50 años: se piensa en tumor,, y en maligno principalmente. • Cintigrafía
• Mielografía
Evaluar movilidad: Indice de Schöber: permite valorar la movilidad.
“Al paciente con una cinta métrica se le marcan las apófisis que se le alcanzan a palpar y se le pide que Tratamiento:
efectue flexion. En condiciones normales, la separación entre ambos puntos marcados (apófisis a) Sintomático (80-90%)
espinosas) durante la flexion de columna debe ser mayor a 5 cm, de no ser asi, este es un signo b) Especifico –etiologico (10-20%)
objetivo de la limitación de la movilidad de la columna lumbar.” c) Integral fisiatra, KNT, nutricionista, psiquiatra. (Tiene enfoque
en multifactorial)
Estatica: Tratamiento sintomático:

• Evaluar al paciente en posición de pie.
• Visualizar el uso de posiciones antialgicas 1) Reposo absoluto en cama por 3 dias (tener piernas en semiflexion, esto baja el riesgo de
• Evaluar posible lordosis lumbar TVP). Cama dura, somier sueco, levantarse solo 1 vez al dia para ir al baño, sin actividad
• Ver si hay asociación a escoliosis. sexual.
2) vitar meteorización, sin bebidas gaseosas.
Dieta blanda para evitar
Examen Neurologico: permite objetivar lumbociatica a través de ciertos signos y determinar el 3) Fisioterapia: calor local.
segmento medular afectado, los signos os irritativos serian el signos de Lasègue, el Steppage y el signo de 4) Analgésicos y antiinflamatorios: inyectables en los primeros 3 dias (ketoprofeno 1 amp.
valsalva. Si están presentes significa que se trata de un proceso agudo en el que hay inflamación a Im/dia x 3 dias) después cambiar a via oral. Las dosis se calculan según el peso del
nivel del agujero de conjunción y la foraminas y que irritan a la raíz nerviosa, pero esta se encuentra paciente. Cuando
ndo el tener que inyectar implica movilizar excesivamente al paciente, mejor
aun indemne. Cuando se habla de signos deficitarios, se refiere a que la raíz ya lleva tiempo administrarlo por vía oral.
comprimida, está perdiendo su estructura normal y se esta regenerando la fibra nerviosa. 5) Relajante intramuscular suave: ciclobenzaprina 10 mg c/12 horas (reflexan, tensodox,
relexil, ciclamil). También puede ser 5 mg en la mañana, 5 mg en lla tarde, 10 mg en la
noche.
6) Control al 4º dia, iniciando deambulación (cuando el tratamiento es exitoso, baja al menos
L4 L5 S1 el 50% del dolor hasta ese dia)
Motricidad Cuádriceps (*) Musc. Extensores de la pierna Tríceps crural 7) De ser necesario, fisioterapia ambulatoria x 5 dias (TENS: que es una corriente electrica
Sensibilidad Cara ant. Tibia Ortejo mayor 5º ortejo altamente analgésica)
Reflejos Rotuliano ------------------- (**) Aquiliano 8) Derivar si presenta refractariedad al tratamiento después de 7 dias para tratamiento
* L4 es el que inerva al cuádriceps, porque llega hasta mas alla de la rodilla, hasta la tuberosidad etiológico. También derivarlo si es un paciente no sigue instrucciones.
anterior de la tibia.
** En L5 se puede evaluar el refleljo tibial posterior, pero es difícil de realizar. Factores de mal pronóstico:
Cuando el paciente tiene compromiso de los reflejos esfinterianos, es un signo de mal pronóstico, lo
que se puede asociar a algún cáncer, TBC, etc. Factores demográficos
Exámenes radiológicos complementarios (innecesarios en episodio agudo) • Sexo (mayor en hombres)
• Edad (edad laboral, 45 años)
Al tratar el episodio agudo, el 80% responde a este tratamiento, quedando solamente un 20% de • Nivel socioeconomico
refractariedad. En estos casos, donde ya ha pasado aproximadamente una semana y se han resuelto
res
los síntomas y complicaciones del examen en la fase aguda, se podría realizar una radiografía, al Factores laborales:
momento de ser derivar al especialista. Las opciones son: • Baja laboral
• Litigio laboral pendiente
• Cobro
• Ocupaciones mecanicas: exposición a vibraciones, flexiones repetidas y torsiones.

• Tipo de trabajo (monótono, repetitivo)
• Instisfaccion laboral
Factores médicos:
• Enfermedades concomitantes
• Otro síndrome de dolor crónico (personalidad depresiva relacionada)
• Indicadores de salud asociados: sedentarismo, trastornos del sueño, cefalea, discapacidad
asociada.
Factores psicológicos:
• Ant. De psicopatología.
• Depresión por ansiedad.
• Alteraciones de personalidad.
• Luxaciones.
FRACTURAS EN EL ADULTO MAYOR (CLASE-4) • Fracturas menores.
• Fracturas mayores.
• Grandes contusiones.
La población de adultos mayores en chile va en aumento. Este grupo etario se divide en: Solo un 1% genera fractura de cadera, como las caídas son muchas y la población ttambién se hace una
patología frecuente.
• Tercera edad: Adultos mayores de 65 a 79 años.
• Cuarta edad: Adultos mayores de 80 años Síndrome post caída, que está caracterizado por tres elementos:
Los pacientes de cuarta edad se asocian a mayor morbimortalidad. 1) Miedo a otra caída,
2) Perdida de la autoconfianza.
Este grupo de la población sufre un proceso llamado sarcopenia que se caracteriza por la pérdida
pér de 3) Restricciones de la actividad previa.
fibras musculares y por ende atrofia muscular, principalmente fibras rápidas: Por lo tanto debemos derivarlo a un psicólogo o a un psiquiatra para lograr subsanar la
situación.
• Pacientes pierdan la capacidad de reflejo y densidad muscular.
• Además, perdida de función muscular, Los factores de riesgo para caída:
• Peligros ambientales, • Factores intrínsecos:
• Pérdida de función cognitiva o Cambios propios del envejecimiento,
o Deprivación sensorial 90% de los ancianos tienen hipoacusia o presbiacusia y
• Pluripatologías.
presbicia.
• Exposición a medicamentos EJ: quinolonas efecto secundario su depósito en las fibras
o Portadores de patologías crónicas que pueden ser intercurrentes)
tendinosas, pueden presentar ruptura espontánea del tendón de Aquiles)
• Factores extrínsecos o ambientales:(entorno en el cual se mueve el adulto mayor)
o El suelo.
Tipo de caída, por lo general son intradomiciliaria a nivel, a esto se asocia la fractura de cadera.
o Escaleras sin adecuados pasamanos y antideslizantes.
o Vivir solo.
Caída:
o Uso de calzado inadecuado (pantuflas) deben usar zapatillas con suela d
de goma.
o Uso de fármacos que tienen efectos secundarios o que tienen interacciones, el
• 30% > 65 se cae al año
50% o más de las mujeres chilenas mayores de 50 años toma algún
• 50% > 80 año cae al año gran Mb-M
psicofármaco para dormir (clonazepan, alprazolam, solpiden) y asociado con
• 2/3 caen recurrirá en próximos 6 meses algún relajante muscular se transforma
nsforma en una bomba de tiempo.
Este adulto mayor que se cae, entre en un nuevo ciclo vital caracterizado por el temor, lo que marca el
inicio de la invalidez y más gastos al sistema. Paciente que ha sufrido una caída debemos determinar qué tipo de factores intrínsecos o extrínsecos
presenta y como el equipo de salud puede actuar sobre ellos y de esa forma prevenir las recurrencias.
Son factores de mal pronóstico:
Hay diferentes tablas con las cuales uno puede valorar a los pacientes y de cuerdo a eso se puede
• La edad. hasta reducir la mortalidad.
• Sexo femenino.
• Pacientes que asocian pluripatologías. Evaluación clínica funcional mujeres peri menopáusicas de 50 años hacia arriba:
• Alteraciones del equilibrio como hipoacusia, síndrome de menier previo
• Pérdidas o restricciones de la movilidad. Ej. artrosis de rodilla o de cadera, o 1) Una buena anamnesis completa que debe incluir cual es la historia de actividad física.
pelvipondiloartropatia,
elvipondiloartropatia, columna en caña de bambú (Se observa como signo radiológico en 2) Examen físico:
espondilo artritis anquilosante y se caracteriza por una osificación endocondral progresiva a. Postura sobre todo vicios posturales como la hipercifosis.
que finalmente establece un puente óseo entre cuerpos vertebrales adyacentes).
adyacentes b. Marcha según la tabla universal de tinetti, la evaluación de
c. Reflejos y fuerza muscular colaboración kinesiólogo.
Del total de las caídas solo un 10% tiene consecuencias severas como: 3) Evaluación funcional de la paciente:
a. Test de time up and go (silla sin brazos).
• Lesiones capsulo-ligamentosas. b. Pruebas de equilibrio (test Veer).
c. Test de los 6 minutos. También por

or dolores óseos en mujeres post menopáusicas muy variables, son de tipo migratorios
4) Evaluar si hay dolor: (escala de Eva). permanentes.
Frente a lo anterior salió una propuesta internacional que se denomina ENVEJECIMIENTO ACTIVO,
ACTIVO Es un mito que la osteoporosis sea una enfermedad de mujeres, lo que ocurre es que los varones
como propuesta propone: tienen una curva de presentación que está retrasada en unos 20
2 años con relación a las mujeres.
I. Disminuir la mortalidad en adultos mayores, En los varones la osteoporosis depende básicamente de dos factores, bajan los niveles de
II. Disminuir la discapacidad. testosterona y de estradiol (producido en las suprarrenales). más o menos a partir de los 60 años.
III. Otorgarles una mayor calidad de vida.
IV. Lograr una mayor participación social sobre todo pensado en los adultos mayores que Fractura de cadera es una patología prevalente es una importante causa de morbi –mortalidad, 30%
viven solo. de mortalidad asociada a fractura de cadera que es una mortalidad altísima para una patología, que
implica un importante costo económico y el 90 o más porciento
porcient resulta por una caída a nivel y
Chile actualmente tiene un solo documento que se llamaa carta social para el envejecimiento activo, en además generalmente intradomiciliaria. (Fx cadera 76,6% de fractura intradomiciliaria en mujeres).
el Chile se compromete como sociedad a promover el ejercicio físico programado:
programado
Fractura de caderas más frecuente en la mujer y aumenta en los hombres mayores de 70 años. pctes
Bicicleta estática. ocupan hasta un 20 y 40% de e las camas en los servicios de ortopedia y traumatología. fracturas de
Natación. cadera de los cuales el 70 % son mujeres.
Caminata (saber si el paciente es portador de artrosis de rodilla o de cadera).
Hay dos factores que permiten controlar esta mortalidad:
Osteoporosis:
Es la cirugía precoz,, se preconiza que las fracturas de cadera se operan idealmente dentro
Es la enfermedad ósea metabólica más frecuente. de las primeras 48 horas porque se controla así la morbi-mortalidad.
morbi
mortalidad que asocia.
Importancia se traduce a través de la fractura y la morbi-mortalidad Alta precoz antes de 10 días.
Las mujeres adquieren masa ósea máxima alrededor los 25 años y el inicio de la perdida
que es insensible es alrededor de los 40 años que va depender de la menopausia. “La mortalidad tardía, esta generalmente asociada a fenómenos trombo-embólicos”.
trombo
Disminución masa ósea por desbalance entre la formación de hueso por los osteoblastos
y por la reabsorción de hueso. (disminuidas tanto la masa ósea como la densidad). La evolución a 12 meses es mala:
Las fracturas que se relaciona más frecuentemente con la osteoporosis son: 50 % de los pacientes vuelve a ser autovalente.
30% queda discapacitado
1. Fractura de cadera. 20 % a 30% muere dentro del año como a consecuencia de la fractura de cadera.
2. Fractura de las vertebras toracolumbares, que tienen micro fracturas con acuñamiento del
cuerpo vertebral por anterior, por eso las abuelitas se van gibando. Diagnóstico:
3. Fractura de extremo distal del radio o de la muñeca.
4. Fractura subcapital del humero o de humero proximal. Absorciometría dual de rayos x o densitometria ósea,, mide la densidad y la masa ósea a nivel de
5. Fractura de tobillo,, cuando la anciana baja de la micro y sufre torsión en varo valgo y se ambos cuellos femorales como representantes
epresentantes máximos del hueso compacto. y obtiene un valor
fractura. paciente se compara con curvas chilenas y establece a cuantas desviaciones estándar esta de los
6. Fractura de costilla.. (Personas que están sentadas y se agachan a abrir un cajón se valores normales, es lo llamado T score.
fracturan una costilla)
Agentes tóxicas asociado a osteoporosis:
Prevalencia:
Tabaquismo.
Población adulta en general la prevalencia 20 a 30% promedio, a los 50 años hay apenas un 5% de Alcohol.
osteoporosis V/S los pacientes de 80 años o más tiene un 50 % o más de osteoporosis. Exceso de cafeína se considera exceso de cafeína más de 3 cafés al día.
La osteoporosis es una patología asintomática y lamentablemente su manifestación más frecuente Medicamentos o drogas asociadas a osteoporosis:
es la fractura de cadera.. (Asintomática hay su variabilidad por ejemplo mujeres se encuentran que se
están quedando chicas, y eso es su percepción de que han ocurrido por micro fracturas vertebrales. Los corticoides.
Algunos anticonvulsivantes. • Su solubilidad depende del PH del medio (acido) (tomar distanciado de omeprazol y otros
La heparina. inhibidores de bomba de h+).
La tiroxina. • Evitar suplementos naturales no certificados por el ISP (tales como GNC y otros)
• Presentaciones solubles y masticables se absorben mejor por llegar al estomago micro
“Importante: el antecedente de fractura previa, es 4 veces más potente como factor de riesgo. fraccionados.
También el antecedente de familiar cercano con osteoporosis”. • Idealmente ingesta en la noche postprandial
• Considerar interferencia con otros fármacos: hierro, tiroxina, TTC.
Indicación de densitometria ósea: • 2 veces al día y en ayunas, nunca con comida, a, ya que formaría sustancias quelantes y se
• Indicada en toda mujer > 65 años eliminaría vía fecal.
• Toda mujer < 65 años peso menor 60 kilos
• Antecedentes de fractura previa Vitamina D, muy importante, ya que inhibe a los osteoclastos:
• Se encuentra de forma natural activada en la piel
Se habla de osteoporosis
oporosis cuando el examen de densitometria ósea se encuentra alterado bajo -2.5 DE. • También en salmón natural
y se habla de osteopenia entre -1 y -2.4 DE. • Alimentos fortificados
• Alta Prevalencia de déficit de vitamina D en mujeres pos menopáusicas con exposición
Ambas situaciones se deben tratar, ya que conllevan complicaciones (fracturas); la osteopenia es solar normal, 50% aprox.
mucho más frecuente. • Acción del sol es más eficiente en jóvenes (para la activación de la vitamina D)
• Administrar junta con calcio
Las fracturas
acturas en la mujer mayor, inmediatamente nos hacen pensar en osteoporosis, por su mayor • Considerar suplemento oral de 100.000 UI c/4 meses.
frecuencia, pero siempre debemos tener en cuenta el diagnostico diferencial de fractura en hueso
• Adicionalmente
ionalmente posee función protectora cáncer y diabetes.
patológico cuyas causas más frecuentes son:
Tratamiento de la osteoporosis:
• Metástasis óseas de: cáncer de mama, renal, pulmonar, cervico-uterino,
uterino, próstata y tiroides
• Mieloma múltiple • Es manejo de especialistas, debido a que hay osteoporosis secundarias, cuyas causas deben
descartarse.
Un buen programa de prevención de la osteoporosis debe incluir:
• Al mismo esquema de la prevención se le agregan fármacos que inhiban inh la acción
• Buen aporte de sustrato: calcio y vitamina D
osteoclástica que son los bifosfonatos.
• Ejercicio físico programado, al menos 3 veces por semana y por 2 años consecutivos. Bifosfonatos: Los estamos usando hace 12-1414 años, no son algo nuevo.
• Terapia de reemplazo hormonal: estrógenos
• Eliminación factores de riesgo,, mediante programas educativos y multidisciplinarios. a. Acido Alendrónico o Alendronato:: el más conocido viene en comprimidos de 70 mg, un 1
comprimido a la semana por vía oral, en ayunas. Eso significa que tienes que hablar con el
Respecto al calcio y vitamina D, este participa en múltiples funciones tales como: paciente, hacerle ver que es un medicamento especial, tiene que fijar un día al cual va
• Regulación cardiaca asociar para que no se le olvide (habitualmente pacientes mayores). Este medicamento
• Conducción nerviosa debe tomarse más un suplemento de calcio: o: 2 comprimidos cada 12 horas.
• Regulación hormonal El tratamiento es de 3 a 5 años en forma ininterrumpida, y la paciente se mejora de la
• Coagulación osteoporosis en 75-80%
80% de los casos. Y requiere hacer una densitometría de control al
• Esquelética menos 1 vez al año.
Nombres comerciales del alendronato:
Requerimiento diario de calcio: Fosfal: es una buena presentación porque es una caja que trae 12 comprimidos,
Menores de 50 años: es de 1000 mg/día de calcio (4 tazones de leche) para menores de 50 es decir dura para 3 meses y vale 10--12 mil pesos.
años, Fosamax: es el original, vienen 4 comprimidos, osea dura para el mes y cuesta
Mayores de 50 años: 1200 mg/día 28 mil pesos.
Mujeres mayores de 50 años pos menopáusica: 1500 mg/día
Si no cumplimos con estos requerimientos diarios, se activan los osteoclastos (a través de la b. Acido Ibandrónico o Ibandronato (Bomviva): Salió hace 5 años aproximadamente, actúa de
parathormona) para obtener el déficit de calcio, de los huesos, lo cual los debilita (reabsorción ósea). la misma forma que el Alendronato.
Ventaja:: Se toma 1 comprimido de 150mg al mes.
Sobre los suplementos de calcio es importante mencionar: Desventaja:: Cuesta entre 18.000 y 22.000 pesos, lo cual es excesivamente caro para
nuestra realidad.
c. Acido Zolendrónico o Zolendronato: Salió hace 3 años aprox.

Administración: 1 ampolla de 150mg EV al año.
Costo: 260.000
Desventajas: necesitas un servicio de enfermería que administre el fármaco y vigile la
administración, y el precio alto.
Otros Fármacos:
a. Hormona Paratiroídea (Paratide)

b. Calcitonina: Sintética de Salmón, ha tenido malos resultados debido a que su efecto es
fármaco-dependiente,
dependiente, o sea el paciente deja de tomarlo y todo lo que había ganado en
densidad ósea, lo pierde. Actualmente su única indicación
ación es en dolor vertebral resistente
a analgésicos. La gente no siempre comprende bien las cosas, la calcitonina se
administraba como puff nasales.
c. Anabolizantes:: De vez en cuando en pacientes muy deterioradas, aparte de dar el
tratamiento básico yo les agrego 1 o 2 dosis de anabolizantes como para darle un impulso
al tratamiento, es algo que hemos usado permanentemente en pacientes críticos de
cirugía. O sea cuando había grandes peritonitis, pérdidas importantes de masa muscular,
etc. Uno daba anabolizantes,
tes, pero hay que ser consientes de los efectos adversos, en que
dosis se administran, etc.
PATOLOGIA TRAUMATICA DEL TOBILLO Y PIE (CLASE-5) de volumen en la zona del tobillo.
Ruptura Total (inestabilidad)Requiere
(inestabilidad) de un mecanismo de alta
energía, generalmente asociado a la práctica deportiva.
Estabilidad de la Articulación: Clínicamente siempre va a presentar equimosis de moderada o de
3 Grave
Lateral gran cuantía, gran aumento de volumen, dolor difuso y mucha
1. Ligamento Peroneo Astragalino Anterior. (Más débil y lesionado) dificultad para la marcha. Siempre Rx por posible fractura
2. Ligamento Peroneo Astragalino Posterior. concomitante.
3. Ligamento Peroneo Calcaneo TRATAMIENTO:
• Vendaje elástico durante el día (se retira por la noche) por 7 días.
Lo más probable en un paciente con patología traumática del tobillo, es que presente algún grado de • AINES
equimosis y dolor a la palpación en la región premalolear externa. • Fisioterapia: uso de medio físico
I o Frío: (para disminuir el edema) Las primeras 48 horas, con
Medial hielo recubierto para evitar quemaduras por contacto directo.
1. Ligamento Deltoideo o Calor: Desde el tercer día.
a. Fascículos Tibiocalcáneos • Movilización precoz,, pasiva o muy suave, para evitar las rigideces.
b. Fascículos Tibiotalares • Reposo en Pie en Alto (15 cms.)
• Vendaje Elástico.
Articulación Tibio-fibular. • AINES por 3 días
1. Ligamento de la Sindesmosis Tibioperonea Distal. II
• Citación a Control al 3°- 4°día (se ha disminuido el edema), para luego:
a. Porción Anterior • Yeso Bota corta por 2 -3 semanas.
b. Porción Posterior • FKNT
• Rx Simple: para descartar fractura.
1 cm. Sobre la línea articular.Cierra la mortaja tibioperonea y mantiene al astrágalo contenido, cuando
• Rx de Stress:: se fuerza el varo y el valgo buscando bostezo articular (se
esto falla el tobillo pierde su estabilidad. III
abre la articulación) para decidir tratamiento quirúrgico.
• FKNT
Mortaja Tibioperonea: es la superficie congruente para la tróclea astragalina, y está constituida por el
extremo distal de la tibia y el peroné y la cara interna de ambos maléolos,, los cuales están unidos Para esguince grado II y III SIEMPRE con KNT sino evolucionan a lesión crónica, con ligament ligamentos
por la sindesmosis. debilitados, musculatura atrofiada y con tendones rigidizados.
Triángulo de Apoyo del Pie. Fractura o Luxofractura de Tobillo.

• 57% bajo la tuberosidad del Calcáneo.
• 43%1° y 5° Metatarsiano (arco anterior) • Luego de las fracturas del radio son las más frecuentes en los adultos.
• Para estudio debemos considerar que se asocian a un desplazamiento articular en muchos
La presión en cada zona varía según de la altura que tenga el calcáneo. Por tanto, mientras mayor casos, de modo que en realidad corresponden a luxofracturas.
altura tenga un zapato de taco, mayor es la presión que ejerce el pie en su porción anterior.
Ésta hiperpresión mantenida en el tiempo lleva a un desgaste mecánico de las articulaciones del • Clasificación de Webber:: La más usada y práctica de usar. Establece la estabilidad del
antepié y una artrosis
rosis precoz, presente siempre sobre todo en mujeres jóvenes, consultan por tobillo y orienta el tratamiento, relacionando nivel de rasgo de fractura del maléolo
metatarsalgia. peroneo con la sindesmosis tibioperonea inferior o distal.
Esguince de Tobillo. Tipo Ubicación Mecanismo Daño Sindesmosis

• Lesión más frecuente. Infrasindesmal Varo forzado Indemne (esta
• Mecanismo más frecuente: varo forzado del retropié. bajo)
• Paciente tipo: Hombre adulto joven o mujer deportista. Transindesmal Valgo forzado Evaluar
Clasificación. Suprasindesmal Rotación sobre el eje Siempre
Distensión de ligamentosdolor dolor discreto, poco aumento de
1 Leve Mortaja Tibioperonea abierta o Diástasis Tibioperonea:: Clínicamente, cuando hay compromiso de la
volumen y casi ninguna alteración de la marcha.
Ruptura Parcialequimosis,
equimosis, dolor localizado, dificultad al valgo o sindesmosis, aparece una diástasis tibioperonea,, o sea la unión entre la tibia y el peroné hacia distal
2 Moderada
varo forzado, dificultad para la marcha, relativo edema, aumento
está abierta y aparece el signo clínico de peloteo astragalino. (al tomar el pié por ambos bordes, se restitución de la longitud del peroné,
puede movilizar el astrágalo con los dedos pulgares hacia ambos costados) la anatomía normal y la estabilidad de
la articulación.
Fractura 3° maléolo: Fractura de la región marginal posterior de la tibia o Triángulo de Volkmann Placa de osteosíntesis fijada con
(pilar que contiene al astrágalo en el plano anteroposterior, que impide la luxación del astrágalo hacia tornillos, se repara la sindesmosis, se
posterior, en esto radica la importancia de que el tercer maléolo esté fracturado o no, si está reparan los ligamentos.
fracturado no contiene al astrágalo en la mortaja y va a facilitar que éste se luxe). La regla para decidir
el tratamiento de la Fractura del 3º maléolo es considerar cuánto de la superficie articular • Complicaciones:
compromete. Cuando corresponde a más de 1/5 de la superficie articular es de tratamiento quirúrgico, o Pseudoartrosis del maléolo tibial (dado que el 1/3 distal tibia es mal irrigado).
hay que reducir el maléolo y fijarlo con un tornillo. o Consolidación ósea en posición viciosa.
o Artrosis: por degeneración tanto postraumática del cartílago, como si ha sufrido
Fractura 4° maléolo:: Tubérculo de Chapeau en el margen anterior, prolongado hacia abajo. También luxofractura con pérdida de nutrición del cartílago articular.
puede fracturarse pero mucho menos frecuente que el tercer maléolo. Ej: en un paciente que cae de o Rigidez articular.
altura. o Inestabilidad del tobillo: pese a efectuarse el tratamiento, o por alguna falla de éste.
o Osteoartritis infecciosa: considerar siempre el riesgo frente a cualquier paciente
Fractura de Maissoneuve:: Es un hallazgo (2%). Variedad de fractura tipo C, suprasindesmal, con rasgo quirúrgico.
de fractura alto (diafisiario o 1/3 proximal del peroné),esto es en la rotación, por el fenómeno de
Torque, la energía se disipa a través de la membrana interósea.ea. Sospechamos siempre frente a un Lesiones Aquileanas
antecedente de trauma de tobillo con radiografía tomada que no muestra lesiónósea aparenteaparente, a
pesar de clínica concordante, ya que son muy similares. En éste caso hay dolor a la palpación en la • Ocurren por contracción disarmónica al saltar, rechazar o correr en prácticas deportivas.
zona media o 1/3 superior del peroné, sumado a lesión sindesmal y membrana interósea con • Se asocia a mala preparación física (mala elongación y flexibilidad
flexibilidad), uso previo de
aumento de volumen y dolor en zona del tobillo. corticoides o indicación de quinolonas como ciprofloxacino.
• Incidencia en atletas: 6,5 – 18% por sobreuso.
Inestabilidad: • Edad de presentación: 80% hombres entre 20 a 40 años.
o Luxación de astrágalo: siempre se desplazahacia

hacia atrás (por la pérdida del 3º maléolo) y hacia Hay dos tipos de Lesiones:
afuera (por la fractura del peroné) (posteroexterno). En este caso se constituye como Desgarro de Gemelos:
diagnóstico una luxofractura de tobillo, lo cual habla de inestabilidad y además de un criterio de Clínica:
urgencia, por la luxación. Dolor agudo, alto (masa gemelar), mayor en el gemelo medial que el lateral.
o Diagnóstico Luxofractura de tobillo: Se estudia con Rxx frontal y lateral de tobillo,
to y si se Aumento de volumen local por hematoma (variable), dado que el gemelo es una masa
sospecha de daño en la sindesmosis se solicita Rx oblicua en 20°. muscular vascularizada.
o Es una urgencia (como toda luxación traumática, no la fractura): reducción (antes de 6 horas) y Equimosis tardía por migración del hematoma (48 horas).
yeso bota corta (para preservar cartílago articular que es avascular).. Tratamiento
Tratamie definitivo en Sin déficit funcional, claudica por dolor
olor pero puede caminar.
2ª instancia: Cirugía –osteosíntesis.
Imagenología: Confirmación con eco.(Diagnóstico en general es clínico).
• Tratamiento: Ortopédico.
Tratamiento: de Urgencia:
Siempre es estable, por lo tanto: 1) Vendaje elástico para que deje de sangrar.
ASOCIA
• Yeso Bota Corta por 6 – 8 semanas. 2) 3 primeros días con hielo local cada 6 – 8 horas.
o Hasta la 3° semana sin apoyo para • Reposo postoperatorio con pie en alto 3) Uso de taco para elevar el talón.
formar el cayo blando. • AINES 4) AINES comunes o AINES enzimáticos:
A
o Desde la 4° semana con taco, para • Tratamiento funcional mientras se esté a. Analase forte: 1 c/ 12 horas.
que el paciente pueda iniciar la inmovilizado, es decir que movilice b. Papaenzima: 2 c/ 8 – 6 horas degradan el hematoma
marcha, con descarga utilizando activamentee sus ortejos y su rodilla, 5) 5° día inmovilización con bota corta en equino 10 – 15 días, con el pie caído para relajar la
bastones. mientras está enyesado. musculatura dorsal de la pierna.
A
o Estable: igual a A. • FKNT 6) Reposo pie en alto.

B
o Inestable: igual que C.
DO
7) FKNT al retirar el yeso.

C Cirugía Siempre: para asegurar la
Ruptura del Tendón de Aquiles: Recuerden que no siempre los pacientes van a consultar al mismo día, puede consultar por talalgia
• Siempre la lesión es completa. debido a la artrosis.
• El tendón del plantar delgado (profundo al tendón de Aquiles) puede estar comprometido.
• También se produce en pacientes ex-deportistas,
deportistas, con mala preparación física,
físi poco Fractura de Astrágalo: astrágalo es un hueso que soporta el peso del cuerpo, sobre él, actúan
entrenamiento pero buena condición. diversas fuerzas, principalmente en el eje axial.
• Casi no reconoce edades, diagnosticable en pacientes jóvenes y en adultos.
• Relata súbito peñascazo, piedrazo local con dificultad inmediata de la marcha, mientras hacía Las fracturas de astrágalo se clasifican según posición anatómica del rasgo:
actividad solo (correr, saltar, etc). o En el cuerpo
o En la cola
Clínica: o Cabeza
Paciente se encuentra sólo, sin oponente, presenta súbito dolor local a nivel del tendón,
tendón es o Periférica
decir, en el 1/3 inferior de la cara dorsal de la pierna.
Equimosis (puede faltar) • En general son fracturas poco desplazadas que pueden ser manejadas con tratamiento
Depresión (o GAP) en algún segmento del tendón. ortopédico. Las fracturas de cabeza del astrágalo que articula con el escafoides del pie, podría
Incapacidad inmediata para la marcha en puntas de pie. tener tratamiento quirúrgico.
Signo de Thompson (+): en decúbito prono y pies fuera del margen de la camilla,
estimulación masa gemelar para flexión plantar, sin respuesta. • La principal complicación es la NOA.. En todos los casos los pacientes complementa tratamiento
con rehabilitación con kinesioterapia.
Diagnóstico: Se confirma con Ecografía.
Fractura de los Metatarsianos: Son frecuentes y ocurren en relación con la práctica deportiva
Tratamiento: Urgencia (tendón es mal irrigado y por tanto no dura mucho). • Los metatarsianos son huesos que se clasifican como largos, por lo tanto las fracturas se van a
clasificar según su ubicación en el hueso:
1) Cirugía antes de 24 horas: Tenorrafia por sutura término-terminal
terminal o a veces con elongación. o Basal
2) Yeso bota larga por seis 6 semanas mínimo en equino forzado, luego de las 6 semanas, se o Diafisiaria
comienza a relajar el equino y se reajusta la bota hasta las 12 semanas. o Cuello
3) Reposo. o Cabeza
4) FKNT. 1) Fractura de marcha por fatiga atiga (fractura del legionario):
5) Rehabilitación. o Metáfisis distal 2do-3er metatarsiano.
o Se presenta en pacientes de origen rural, trabajadores agrícolas, en general pacientes
“La lesión del tendón de Aquiles para cualquier sujeto es una lesión grave, e implica aprox. 10-12
10 que caminen largas distancias.
semanas de reposo laboral mínimo y suele presentarse contralateral en los siguientes 2 años, por o No hay antecedentes de traumatismo
persistencia de conductas pseudo-deportivas”.
Fracturas de Calcáneo: calcáneo es el principal punto de apoyo en bipedestación. 2) Fracturas por arrancamiento:
• Se produce por traumas directos sobre el talón, en sentido vertical, como por ejemplo en caída o Se producen por acción tendinosa (avulsión)exagerada, por acción del:
desde alturas o desnivel. Peroneo lateral largo: base 1er ortejo.
• El motivo de consulta podrá ser entonces dolor o deformidad. Peroneo lateral corto: base 5to ortejo.
• Teniendo el antecedente de caída hay que pensar también en un trauma raquimedular, debido
a que la energía se absorbe en los talones pero se transmite hacia la columna, por lo tanto o Estos tendones bajan por detrás del maléolo peroneo, el corto queda en la base del
aunque el paciente no se queje de dolor en la región lumbar se debe examinar. 5to ortejo y el largo cruza hasta llegar a la base del 1er ortejo.
o Por cualquier mecanismo de varo forzado, el tendón va a reaccionar y va a fracturar
Las fracturas de calcáneo se clasifican según su rasgo en: Tratamiento:
o Extraarticular:: no compromete superficie articular del calcáneo - tratamiento Son fracturas desplazadas no reductibles ortopédicamente
ortopédicamentecon bota corta (4-6 semanas) Reducción quirúrgica más osteosíntesis con tornillos finos
o Intraarticular:: compromete superficie articulary puede progresar hacia artrosis,
principalmente subastragalina - tratamiento: reducción, artrodesis que es fijar la Fasceitis Plantar: Inflamación de la fascia plantar, que es similar a un ligamento que se inserta en el
articulación, haciendo desaparecer la superficie cartilaginosa y fijando con tor
tornillos de talón, avanzando a lo largo del arco del pie insertándose en la base de los dedos, en la vaina de los
osteosíntesis. tendones flexores.
lexores. Esta fascia ayuda al soporte del arco longitudinal del pie. Cuando se levanta el
talón al despegar aumenta el ángulo entre las diferentes partes del pie y la aponeurosis se tensa
distalmente.
Clínica: Dolor.
Tratamiento:
1) Reposo.
2) AINES en dosis altas.
3) Fisioterapia (1ro frio, después calor).
4) Inmovilización, pudiendo bastar una tobillera elástica pero se prefiere una valva de yeso por
unos 15 días.
5) Si el cuadro persiste se pudiera iniciar infiltración con corticoides.
• Compromiso pulmonar:: Suele debutar como un Síndrome de distress respiratorio agudo

COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS (CLASE-6-7) del adulto, con insuficiencia respiratoria (taquipnea, disnea y uso de musculatura
accesoria). A la Rx. Tórax: moteado algodonoso de los campos pulmonares.
• Compromiso cerebral:: Pacientes ancianos fracturados presentan prese compromiso de
conciencia (al segundo o tercer día se torna confuso, agresivo, com
comatoso) o dificultad para
Corresponde a aquellos cuadros clínicos que aparecen en un paciente a consecuencia del traumatismo
comunicarse (déficit neurológico). Comparar con nuestros abuelos y conseguir el
recibido o de la(s) fracturas provocadas y que agravan el pronóstico, el tratamiento y la recuperación
antecedente de la condición anamnéstica del paciente antes del accidente.
de éste.
• Compromiso hepático:: Presencia de petequias en la piel de región axilar, anterior
ante del tórax
Complicaciones agudas: ocurren en las primeras 48-72 horas
y conjuntivas, pero no se encuentran en más del 15-20%
15 de los pacientes. Signos menores
son fiebre de origen no precisado, taquicardia, ictericia.
Shock hipovolémico.
Lesión vascular (arterial).
Diagnóstico:: por sospecha, en los grupos de riesgos descritos, por la alta mortalidad, aprox. 50%.
Lesión neurológica.
Exposición de la fractura (fractura de tobillo se puede complicar exponiéndose).
Embolia grasa. Criterios diagnósticos:
Compromiso de órganos vecinos.
Síndrome Compartimental. Frecuencia respiratoria mayor a 35, aun bajo sedación.
Síndrome de Volkmann (complicación en fractura de codos en los niños). PaO2 menor a 60mmHg.
PaCO2 mayor a 55 o pH menor a 7,3.
“El
El hematoma de fractura femoral puede acumular 1,5 litros de sangre. La fractura de pelvis puede Aumento del esfuerzo ventilatorio con uso de musculatura accesoria y taquicardia.
acumular hasta 5 litros de sangre en el retroperitoneo pero esta se instala en forma más
má lenta (unas
seis horas)”. Prevención:
Complicaciones tardías: semanas a meses después del traumatismo. Reposición de líquidos intra y postoperatorio.
Fijación rígida de las fracturas en politraumatizados.
Retardo de la consolidación. Reducir la incidencia de infección en fracturas expuestas (recomiendan los alemanes).
Pseudoartrosis.
Necrosis ósea avascular. Síndrome Compartimental: Conjunto de síntomas y signos que aparecen como resultado del aumento
aum
Consolidación en posición viciosa. de volumen dentro de un compartimiento anatómico aponeurótico, provocando un aumento de
Alteraciones del crecimiento (fractura que afecte la fisis en un niño o adolescente). presión que llega a comprometer el flujo sanguíneo.
Adherencia y rigidez articular.
Síndrome de Südeck. • Se presenta en cualquier extremidad, pero principalmente en las inferiores, segmento
Retracción isquémica de Volkmann. pierna (compartimento anterior,
erior, lateral, posterior superficial y posterior profundo).
Tromboembolismo. • No corresponde a un síndrome de obstrucción arterial aguda.
TEP (1-3 semanas, dentro de las tardías es la más precoz). • Hay edema de la musculatura y tejidos blandos que aumenta la presión venosa y detiene el
Misositis osificantes. retorno venoso lo que produce más edema. Con el transcurso de las horas la presión
Artrosis. venosa puede igualar la presión del flujo arterial.
Síndrome de embolia grasa: Cuadro clínico tardío dentro de las agudas (48-72
(48 horas), asociado a Clínica:
pacientes politraumatizados y fracturas en ancianos.
Dolor urente (isquemia nervios).
Ocurre por precipitación de triacilglicéridos y ácidos grasos en el torrente sanguíneo, desde la grasa Gran aumento de volumen.
medular, con formación de émbolos los que migran y se enclavan en parénquima pulmonar, cerebral Coloración inicialmente violácea, luego palidez y puede llegar a libideces.
y hepático. Pulsos disminuidos (no esperar pulsos ausentes, lo que ocurre a las 88-12 horas de
evolución).
elvis, y a movilidad excesiva en el foco de fractura, por eso
Se asocia a fractura de diáfisis femoral y pelvis, Parestesias.
la importancia de la inmovilización en la fractura. Parálisis
Movilidad pasiva muy dolorosa.
Cuadro clínico: Impotencia funcional.
Manejo: urgencia • Inmovilización inadecuada.

• Inmovilización insuficiente.
Local: • Falla en la irrigación.
• Diástasis de los segmentos (quedan separados).
1) Frente a la aparición de los primeros síntomas neurológicos. • Infección: en fracturas expuestas.
2) Mantener la extremidad en alto. • Interposición de tejidos blandos entre los segmentos.
3) Retirar todos los elementos constrictivos (vendas, yesos). • Cirugía: Resección de periostio en aseo quirúrgico.
4) Hielo local en doble bolsa (vasoconstricción, bajar el metabolismo) • Defecto óseo (falta un buen pedazo)
5) Drenar hematomas. o Peroné pro-tibia
tibia en fractura de tibia. La dificultad es que el peroné tiene poco tejido
6) Evaluación clínica constante del miembro (monitoreo C/ 20 min) endomedular, es principalmente cortical y esto dificulta que “prenda” en la nueva
7) Derivar para manejo quirúrgico de urgencia localización.
o Banco de hueso
Tratamiento definitivo: fasciotomia amplia, se abre hasta la aponeurosis. Se hacen incisiones amplias o Injerto óseo de cresta iliaca
y profundas desde el platillo tibial al maleolo por ambos lados de la extremidad. • Paciente portador de enfermedades metabólicas: osteoporosis, síndrome de mal absorción,
diabetes, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo.
1) Restaurar flujo sanguíneo. “A pesar de que reconocen factores predisponentes comunes, ya como definición, cada cuadro clínico
2) Minimizar el compromiso neurológico. (retardo y pseudoartritis) son completamente diferentes y radiológicamente diferentes también”.
3) Prevención de secuelas: hipostesias, contracturas, infecciones, falla renal por
mioglobinuria, amputación, muerte por acidosis y arritmias.
4) La fractura se transforma de cerrada a fractura expuesta tipo 3B. Hacer manejo de fractura
expuesta. Retardo de la consolidación Pseudoartrosis
5) Considerar amputación, en caso de mala evolución.
Rx relativamente normal: Rx anormal:
6) Si no hay infección se hace cierre por segunda intención o injerto dermoepidérmico.
I. Fragmentos óseos afrontados. mínima I. Fragmentos óseos se ven separados entre
Realizarse 48-72 horas después pudiendo llegar a 5-10
10 días, según el estado local.
separación entre ellos. sí, espacio intersegmentario evidente.
7) Un paciente con fractura cerrada de pierna en un medio rural debe hospitalizarse para
II. No hay fenómenos de reabsorción en los II. Hay reabsorción en los bordes de los
observación uno o dos días y luego decidir derivar o dar alta.
bordes de los segmentos óseos. segmentos.
III. Callo óseo, escaso pero presente. III. No se ve callo óseo.
Retardo de la Consolidación: Corresponde a un retardo, prolongación en el tiempo del proceso IV. Opérculos del canal endomedular hacia IV. Opérculos del canal endomedular, en
normal de consolidación de una fractura, ya sea por factores externoss de la misma, o del paciente. ambos fragmentos van a estar abierto. caso de huesos largos están cerrados.
V. Corticales del hueso se verán normales, V. Corticales del hueso de ven muy
• El proceso de consolidación, desde el punto de vista histopatológico, es un proceso normal. de grosor normal. adelgazadas.
• La mayoría de las veces solo requiere de tratamiento ortopédico: aplicar un nuevo elemento de
inmovilización (yeso, valva, férula articulada),
iculada), sin necesidad de tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: una fractura de escafoides que a las 12 a 16 semanas no presenta signos de
• La fractura consolida en forma íntegra, logra formar el callo óseo definitivo y posteriormente consolidación, ya no es fractura de escafoides, es pseudoatrosis y el problema está en que la
entra en el proceso de remodelación, que es la última etapa del proceso de consolidación. pseudoartrosis es subsidiaria de tratamiento quirúrgico.
Pseudoartrosis: afecta
ta al proceso de consolidación, pero en ella tenemos un proceso de alteración
patológica de la consolidación normal. Foco de fractura evoluciona en sus etapas iníciales de
consolidación, pero el proceso queda detenido en la etapa de callo blando o también conocido como Tratamiento:
callo fibroso.
Quirúrgico:
Una vez diagnosticada la pseudoartrosis, necesariamente hay que efectuarle un tratamiento
quirúrgico, abordar el foco de fractura que está consolidando patológicamente y hacer un tratamiento • Resección del foco fibroso.
que permita que la consolidación se lleve a cabo.
• Reducción de la fractura.
• Estabilización con osteosíntesis interna.
El retardo de la consolidación y la pseudoartrosis:
• Injerto óseo (oligotrófica o atrófica).
Factores predisponentes comunes:
Localizaciones más frecuentes: No podemos esperar que las artrosis lleguen a severas para hacer el diagnóstico de artrosis. Ideal es
poder hacerr el diagnóstico de artrosis en etapa precoz y poder hacer un tratamiento preventivo y
Diáfisis de húmero. conservador en vez de un reemplazo articular.
Tercio medio y distal del cúbito.
Escafoides carpiano. “Artrosis: Se destruye el cartílago, destrucción va avanzando, y como quedan grandes cráteres y la
Cuello femoral. persona se sigue moviendo o carga sobre el hueso subcondral, el tejido óseo bajo el cartílago, y que no
Tercio distal de tibia. está preparado para cargar, y como carga sobre el hueso, este reacciona y por eso forma las geodas,
la esclerosis ósea subcondral”.
Necrosis Ósea Avascular (NOA): dentro de las complicaciones tardías es la más tardía, puede aparecer
hasta 24 meses después. Como es una luxación traumática requiere una reducción urgente porque el Síndrome de Südeck o Distrofia Simpática Refleja: Conocido como Causalgia, se da en pacientes
cartílago articular y el hialino no tiene irrigación. mayores de 50 años, el 60% o más son mujeres y el 85% o más afectan a la extremidad superior.
Aparece principalmente en pacientes que presentan: Generalmente se ve asociado a mujeres perimenopáusicas que han sufrido fractura del extremo distal
1. Huesos con mala irrigación y/o fracturas yuxta o paraarticulares (es decir, muy cercanas a del radio.
una articulación, donde más la tenemos es en las cabezas del fémur o el humero. )
2. Puede complicar luxaciones traumáticas (luxación de cadera, hombro)
hombr Se clasifica en Idiopático y Secundario,, que es mucho más frecuente, secundario a traumatismos:
3. Una de las más Tardías (hasta 24 meses) luxaciones, contusiones severas, atrapamientos, etc.
4. Diagnóstico clínico con el antecedente de traumatismo antiguo o antecedente de baro- baro
trauma (submarinismo) Signos Mayores:
Localizaciones más frecuentes: • Dolor de la muñeca y de la mano.

• Rigidez de la muñeca y de la mano.
Cabeza femoral (fx intracapsular de cadera) • Aumento de Volumen, en base a un edema crónico (como indurado, organizado)
Escafoides del carpo “Además tiene el antecedente de fractura de extremo distal del radio hace 2, 3 o 4 meses”.
Astrágalo
Calcáneo Signos Menores:
Maléolo tibial
• Hipertermia, mano caliente.
Artrosis de las fracturas intraarticulares o periarticulares: Noxa daña el cartílago articular y hialino, • Hipersudoración.
los cuales son avasculares por lo que no tienen capacidad de regeneración y reparan con un tejido de • Piloerección.
segunda calidad (tejido o fibroso), de esto vienen los daños y cambios anatomopatológicos derivados de • Uñas, trastorno en los fanéreos.
la artrosis.
• Hiperestesia.
Cuadro clínico:
“Coloración característica Rojo Bermellón,, es como un rojo aframbuesado”.
• Dolor articular meses después del traumatismo (alrededor de 3 o 4)
• Dolor que es intermitente: se presenta al inicio del movimiento o al cambio de posición, Es muy frecuente, en el traumatológico por semana se atienden unos 4-6
4 pacientes con síndrome de
generalmente se presenta más en las mañanas, esto se asocia a rigidez matinal. Südeck.
• La magnitud del dolor no guarda relación con el daño anatomopatológico presente, dolor que
llega a ser invalidante. Se puede clasificar en:
Radiología: Etapa I: cuando el diagnóstico se hace hasta 3 meses post traumatismo (3 sem-3
sem meses).
Etapa II cuando va entre los 3 a 6 meses post traumatismo.
1) Estrechamiento del espacio articular que puede ser uniforme o parcial. Etapa III cuando supera los 6 meses.
2) Osteofitos marginales: Son estas excrecencias óseas o espículas óseas que aparecen en los
márgenes de las superficies articulaciones, en rodilla, en cadera, en hombro. “Mientras más tiempo ha ocurrido el pronóstico del paciente es peor, de manera que lo ideal es
3) Esclerosis ósea subcondral: líneas hiperdensas, corresponden a la reacción del hueso a la que el diagnóstico se haga en Etapa I”.
sobrecarga.
4) Quistes óseos subcondrales o geodas.
5) Anquilosis o fusión.
Tratamiento:
La etiopatogenia no está aclarada, sólo se sabe es que hay una desregulación del sistema simpático,
por lo cual todos los tratamientos que se utilizan son empíricos. Lo ideal es que se haga en Etapa I se
realizan básicamente bloqueos regionales.
Bloqueo regional: En la extremidad del paciente se coloca un mango de isquemia y se coloca un

segundo mango de isquemia, y se insufla, se deja insuflado. Se detiene la circulación sanguínea y se
consigue aislar este territorio. Y por este territorio haces circular los medicamentos que estimes
convenientes.
• Bloqueo regional con LIDOCAÍNA endovenosa: Secundario a la Lidocaína, en algunos

servicios utilizan la antiquísima GUANETIDINA endovenosa.
• Bloqueo
oqueo regional con CORTICOIDES: además de la LIDOCAÍNA. El Solu-Medrol,
Solu el Cidoten,
etc.
• Bloqueo regional con SUERO.
Como el paciente está anestesiado (Lidocaína) se hace que el kinesiólogo aproveche esa hora en que
la extremidad está anestesiada y le hagaa movilización intensiva de la muñeca, de las interfalángicas
(FKNT INTENSIVA).
• TERAPIA NEURAL. Bloqueo con anestesia local de puntos gatillo (localización especifica del
dolor).
• Se asocian a personalidades depresivas, por lo que podemos agregar ANSIOLÍTICOS
ANSIOLÍTI o
ANTIDEPRESIVOS.
• También se hacen esquemas de tratamiento con PLACEBO.
Este esquema se repite 3 a 5 veces, puede ser 1 vez por semana o 2 veces por semana cuando el
servicio lo permite. Series internacionales demuestran que con guanetidina, corticoides o placebo el
resultado es el mismo.
PATOLOGÍA ORTOPÉDICA DE COLUMNA (CLASE-8) Estigmas cutáneos

Compensación del tronco
Investigación del Dolor
Escoliosis Dismetría extremidades
Scoliosis Research Society: Incurvación lateral de la columna vertebral mayor a 10º según
el método de Cobb en una Rx AP en bipedestación, asociada a rotación de grado variable Posibilidad de progresión según edad y magnitud: A menor curva y mayor edad, menor probabilidad
de los cuerpos vertebrales. de progresión
Aubin: Complejo proceso de deformación del tronco que incluye cambios morfológicos y
una transformación global de la columna vertebral. Signos de alarma en escoliosis
Etiología: o Dolor
Herencia o Rigidez
Alteraciones Tejido Conjuntivo o Desviación hacia un lado en el test de Adams
Alteraciones Músculoplaquetarias. o Alteraciones neurológicas: - pie cavo.
Mecanismos neuromotores - Debilidad muscular.
Crecimiento y Hormonas (H. del Crecimiento y Melatonina) - Reflejos abdominales asimétricos.
asimétricos
Alteraciones Biomecánicas (perdida de estabilidad entre los cuerpos vertebrales).
vertebrales - Clonus.
Clasificación: Mediciones radiológicas:
1) Estructural: Acuñamiento y rotación vertebral. Curvas más rígidas y progresión Inclinaciones: Cobb
Idiopática: - Infantil: hasta 3 años curvatura toraxica máss a izq Rotaciones: Nash-Moe, Pedriolle
- Juvenil: de 3 a 10 años curvatura toraxica más má a der. Madurez Ósea: Risser
- Adolescente: de 10 años hasta la madurez durez ósea curvatura toraxica Progresión: Metha
más a der Flexibilidad: Bending (Inclinaciones laterales)
Neuromuscular: - Neuropatica: - Neurona motora superior
- Neurona motora Inferior Probabilidad de progresión de la curva según grado de Risser: A menor Risser, Mayor probabilidad de
- Miopática: - Artrogrifosis, Distrofia muscular. progresión.
Congénita: - Falla Segmentación: Barra Ósea GES: Criterios de inclusión en menores de 15 años para tto. Quirúrgico:
Quirúrgico
- Falla Formación: Hemivértebra
- Mixta: anteriores + malformaciones costales. 1) Pacientes con curva mayor de 40º
2) Pacientes entre 25° y 40° cuando no hay respuesta al tratamiento
tratamient y hay progresión de la
2) No Estructural: Sin acuñamiento vertebral. Curvas más flexibles. curvas(s) (plazo 365 dias para operar)
• Postural
• Inflamatorias (Apendicitis) Tratamiento:
• Discrepancia longitud extremidades.
• Escoliosis histérica Observación: curvas menores de 20º, Rx. cada 6 meses, progresión cuando hay un
• Irritación de raíces nerviosas aumento de más de 0,8° mes.
o Hernia de núcleo pulposo o Ortésico: curvas entre 20º y 40 º. Corset 23 hrs/día hasta 2 años luego de
o Tumores menarquia con Risser 4, el retiro progresivo en un año, asociado a KNT,
• Contracturas alrededor de cadera Seguimiento clínico y Rx cada 6 meses.
Quirúrgico: Curvas mayores de 40º en esqueleto inmaduro, y mayores de 50º en esqueleto
Evaluación clínica. (Aspectos relevantes) maduro.
Test de Adams: (medición de la giba) Clasificación actual:

Descripción de las Curvas. Ubicación y Lateralidad
Evaluación Neurológica Lenke: Considera tres aspectos: - Curva estructural (Nº y ubicación)
- Modificador lumbar
- Perfil Sagital Torácico:: hipoxifosis (menor 10º),

normoxifosis (10-40º)
40º) o hiperxifosis (mayor40º).
(mayor40º)
Espondilolistesis:
Deslizamiento de una vértebra sobre otra asociado habitualmente a Espóndilolisis (Defecto de la pars
interarticularis) que puede progresar y afectar mecánicamente la columna, o determinar compromiso
neurológico.
Valores normales de xifosis toracica y lordosis lumbar:
Xifosis : 20º-40º
Lordosis: 40º-60º
Hiperxifosis:
1) Dorso curvo postural: Aumento de la xifosis sin alteraciones de los cuerpos vertebrales
que responde con kinesiterapia en la gran mayoría de los casos.
2) Enf. de Scheuermann: Xifosis aumentada con acuñamiento de tres o más cuerpos
vertebrales adyacentes sobre 5º. Tratamiento generalmente ortopédico (corset o yeso
lordosante) o quirúrgico en pacientes con xifosis sobre 65º que han completado su
crecimiento.
TRAUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA (CLASE-9) En resumen, las dos diferencias básicas al enfrentar a un niño son: el periostio grueso bien irrigado, y
la presencia de las fisis. En estos dos aspectos va a estar basada la reparación del hueso en el niño.
INTRODUCCIÓN: EXTREMIDAD SUPERIOR
El aparato locomotor del niño tiene diferencias importantes con el del adulto: a) Fractura de clavícula: no es muy grave.
• El esqueleto no se encuentra completamente osificado, encontrándose en él la presencia de Clínica:

bastante cartílago, especialmente en las epífisis. Hay muchos segmentos ó óseos que no se ven a
rayos durante el desarrollo. o Reflejo de Moro abolido en el recién nacido
• El hueso del niño es más flexible, lo cual una serie de patología adyacente que no corresponde a o Aumento volumen en zona clavicular (de fácil palpación debido a naturaleza subcutánea de la
fracturas. clavícula; antes el diagnóstico se hacía sin radiografía, sólo palpación y signo de la tecla)
o Dolor a la movilización del hombro
• Los ligamentos son más fuertes que el cartílago.
o Impotencia funcional (el hombro no se mueve por el dolor).
Clasificación de Salter-Harris de la disyunción de las fracturas: es en relación a las fisis.
Tratamiento: es pasivo, su importancia radica en tratar el dolor.
• Tipo I: sólo lesión de la fisis
o Vendaje en 8: se puede hacer en cualquier parte, sin manejo de especialista. Se puede hacer
• Tipo II: lesión de la fisis más fractura discreta de la metáfisis
con anillos de los que se usan en los yesos, que permite aseo de la axila, ya que este vendaje
• Tipo III:: fractura que involucra parte de la fisis y también de la epífisis (fractura bastante
requiere al menos 15 días.
característica en el tobillo, la fractura de pilón, que es del adolescente mayor)
o Cabestrillo
• Tipo IV: fractura de metáfisis, pasa bordeando la fisis, en forma más vertical y fractura la epífisis.
o Vendaje o yeso tipo Velpeau (se hace más en adultos, aunque en ellos también se usa más el
Es netamente quirúrgica y su ejemplo clásico es la fractura de cóndilo humeral
vendaje en 8)
• Tipo V: see produce por una fuerza axial, que hace una compresión del cartílago, sin embargo o Reducción quirúrgica más osteosíntesis: su uso es ocasional y es cuando hay una fractura con
esta fractura no se ve radiológicamente, lo que sí se ve es lesión de partes blandas. Pasa un fragmento intermedioedio que está vertical entre los fragmentos externos. Se debe evitar, ya
inadvertido y se interpreta como un esguince. Lo que ocurre es que luego de 4 4-6 meses hay una que la clavícula es un hueso plano, con escasa irrigación, y también escasa cavidad medular,
alteración o deformación en el crecimiento. Esta lesión es clásica de los pacientes que caen por lo tanto, por lo tanto tiene una consolidación veleidosa, de manera que la pseudoartro
pseudoartrosis
desde altura de pie, comprimiéndose la fisis proximal de la tibia. de clavícula no es extraña cuando se hace cirugía en esta.
Diferencias del hueso del niño con el del adulto: b) Fracturas de húmero:
• Mayor componente acuoso y menor componente

omponente mineral, lo cual hace que el hueso infantil sea Ubicación:
más elástico y más flexible, lo cual permite que existan lesiones que causen deformación plástica
sin ruptura del hueso (el hueso se dobla). o Subcapital
• El periostio es mucho más grueso y con mayor irrigación. Lo anterior permite que la o Diafisaria
consolidación sea muy rápida ya que el periostio es formador de hueso. También da una cierta o Supracondílea (también considerada fractura de codo)
resistencia a la fractura, lo que contribuye a la alteración plástica antes descrita.
• Las corticales óseas son más delgadas, eso hace que sean más frágiles, pero se debe considerar Clínica:
que están protegidas por el periostio.
• Existencia de los cartílagos de crecimiento, lo cual da un potencial grande de remodelación lo o Dolor de acuerdo a segmento, igual que el aumento de volumen.
cual se traduce en cierta permisidad para dejar algunas angulaciones o cabalgamientos
caba en una o Posibilidad
ad de lesión neurológica y/o vascular en fractura supracondílea. La lesión
fractura, con la seguridad de que será reparado por remodelación ósea, lo que corrige las neurológica es importante de considerar especialmente en fracturas del tercio medio del
alteraciones que pudieran haber quedado. Sin embargo cuando hay lesiones axiales o lesiones húmero, ya que ahí encontramos el canal de torsión,
torsión por donde va el recorrido del nervio
muy importantes de las fisis o cartílagos de crecimiento,, se puede tener una alteración en el eje radial.
de la extremidad después de algunos meses. Ejemplo de esto es la deformación de Madelung de
la muñeca, en fractura de radio y cúbito se rompe la fisis radial distal, que luego va a empezar a Tratamiento: siempre el tratamiento infantil es ortopédico en lo posible. La cirugía se indica en casos
crecer con una deformación ión en donde va creciendo el borde externo del radio y desde el medio refractarios o cuando hay componente articular.
no crece, lo cual constituye una alteración del crecimiento por alteración de la fisis.
o Reducción más yeso (Considerar el síndrome de Volkmann: si está con dolor y antebrazo
a duro y no puede
Colgante: es un yeso que va desde la base del brazo hasta la mano, pero con peso en el extender los dedos, se debe sacar todo el aparataje y abrir la piel desde el hombro
codo, para mantener una tracción permanente hacia distal, de forma que el hueso se hasta la mano, la aponeurosis y abrir cada músculo, porque es la única forma de evitar
evite el cabalgamiento por la contracción de la musculatura. Es muy útil en niños la necrosis de nervio de y músculo)
mayores o en adultos. En niños pequeños no sirve, porque con el callo fibroso se le
pasa el dolor y no sigue indicaciones, además, para tener yeso colgante se debe dormir o Cóndilo humeral
sentado, lo cual es complejo en un niño que ya se está sintiendo mejor. Ortopédico
Velpeau: es para las fracturas de húmero que no están en el segmento proximal,
proximal que OTS percutánea
son las que mantienen el eje. Red. Quirúrgica + OTS: es lo más habitual.
Toracobraquial:: puede ser como similar al Velpeau o “en avión”. Se usa cuando están o Epitróclea:: cuidado al reducir, porque puede quedar dentro de la articulación, lo cual
en el segmento proximal, donde la acción deltoídea va a elevar la parte proximal dedel posteriormente originará osificación del manguito tendinoso de las inserciones musculares
hueso. de la epitróclea,, con una masa osificada de músculo dentro de la articulación, perdiéndose la
o Reducción quirúrgica y osteosíntesis (Rush, TENS, A.K.): se hace bastante con clavos unidad funcional.
endomedulares y osteosíntesis, actualmente con los clavos TENS, que son clavos de titanio, Ortopédico
los cuales tienen bastante memoria de cómo son doblados. Otra opción son so las agujas de Reducción quirúrgica + OTS: en desplazamientos > 1 cm, y es quirúrgico cuando está
Kirschner. La cirugía es para casos excepcionales. intra-articular.
o Olécranon
Sospechar y prevenir síndrome compartimental, especialmente en fracturas supracondíleasdel codo. Ortopédico: cuando el desplazamiento es poco. Se hace con el codo en extensión. Si se
Muchas veces se pueden tener lesiones reparadas de buena manera, pero con plejías de mano de las hace flectado el tríceps tracciona.
cuales nadie se percartó. Reducción quirúrgica + OTS:Obenque.
¿En qué posición pondrían un yeso en una fx de olecranon? codo debe ir en semiextension o
c) Fracturas del codo: extensión en caso de la fractura de olecranon. Salvo que hagamos la cirugía que lo dejamos apenas
con extensión minima.
Ubicación: Generalmente las fx de olecranon son de tipo quirúrgicas
o Supracondíleas:: es la fractura de codo más frecuente, y es la tercera en frecuencia en el
paciente infantil. No es quirúrgica, pero requiere de un manejo invasivo. o Cuello de radio:: en el adulto se fractura la cúpula radial, en el niño el cuello del radio.
o Cóndilo humeral: esencialmente
ncialmente de manejo quirúrgico. Es de lenta reparación. Hay 3 tipos: Desplazamiento con angulación menor de 30
30⁰: Yeso
Tipo I: cuando tiene 1 mm de desplazamiento. Se manejan sólo con yeso por incluso Desplazamiento con angulación mayor de 30⁰: 30 Reducción asistida (ojala no abierta) Lo
12 meses. que hacemos habitualmente
tualmente es meter una aguja, pinchar la cúpula radial, empujarla
Tipos II y III: más de 1 mm de desplazamiento. Requiere osteosíntesis con agujas hacia arriba y colocamos un yeso. Bastaria con llegar a una angulación de 30⁰ 30 mas o
divergentes que ue ubiquen el cóndilo en su lugar. Esto es quirúrgico, requiere incisión, menos (Ortopédico: Feray Pesudo)
resección de coágulos y rotación de segmentos para la redacción.
o Epitróclea:: frecuentemente asociada a luxación de codo. En este caso las radiografías son Luxofractura de Monteggia:
bastante engañadoras, ya que ue la epitróclea no se ve cuando está dentro de la articulación en
la luxación de codo, en su reducción, porque el codo está en flexión y se suma a la imagen del Fractura de cúbito con luxación radio condílea (Es mucho más frecuente que la de Galeazzi). Esto pasa
olecranon. porque no se toman radiagrafías completas, con los extremos del otro hueso.
o Olécranon: son raras en los niños.
o Cuello de radio:: son frecuentemente pasadas por alto cuando no están desplazadas.
“Siempre en fractura de hueso único en antebrazo, verificar las articulaciones próximas”.
Tratamiento:
o Supracondíleas: Si esto no se reduce produce osificación y calcificación de la cápsula dejando el radio afuera y esto no
Ortopédico: rara vez es útil, sólo en fracturas no desplazadas y con un codo en tiene vuelta si han pasado más de 2 semanas
hiperflexión para estabilizarlo (por el tríceps por detrás).
Reducción ortopédica conosteosíntesis percutánea (a través de la piel, con un taladro) Tratamiento:
con agujas: es lo más común.
Quirúrgico + OTS: se debe evitar por pérdida posterior en la movilidad del codo. • Reducción ortopédica de la fractura de cúbito.
• Reducción y Osteosíntesis del cúbito:: Cuando es inestable hay que hacer una El yeso en anteroposterior tiene que verse por lo menos un tercio
te más de diámetro hacia los lados
estabilización del cúbito, basta con esto no es necesario meterse en la articulación. Se que el diámetro anteroposterior, es 3:2 la proporción. Esto tiene que quedar comprimido para evitar
reducen el radio al cóndilo y se estabiliza el cúbito con un alambre de Kishner que una vez que pase el edema el hueso tenga espacio para angularse dentro del yeso, cosa que
endomedular. pasa con cierta frecuencia.
PRONACIÓN DOLOROSA: e) Fracturas de mano y muñeca:
cubital que frente a una tracción permite el pellizcamiento de este

Laxitud del ligamento anular radio-cubital Tienen problemas serios, la mayor parte es en los dedos y comprometen articulaciones, por lo tanto
entre cóndilo humeral y cúpula radial. El niño queda con el codo pronado y con dolor al moverlo, con hay que fijarse mucho en hacer reducciones anatomicas y son muchas de estas quirúrgicas.
el brazo colgando. Se llama codo de la niñera y es de muy fácil cil corrección, uno siente al moverlo en
flexoextensión pronosupina un click y pasa la molestia. Y se produce por una tracción (ej: al subir una • Más frecuentes en dedos
acera). Se llama subluxación del radio pero en realidad no se luxa el radio sino que se pellizca • Severo edema
• Busca compromiso articular
Luxofractura de Galeazzi Fractura del radio con luxación cúbito-carpiano • Evaluar flexo-extensión:
extensión: Malet finger es la pérdida o de inserción del tendón extensor del
dedo que se inserta en la epífisis proximal de la tercera falange, se puede desprender el
d) Fracturas de antebrazo: tendón solo, que no se ve fracturado
do por un pedacito de hueso y eso es quirúrgico y hay que
evaluarlo porque o si no va a quedar siempre el dedo caído de esa forma
Junto con la de falange y las de codo son las más frecuentes del mundo
Las lesiones de mano muchas veces tienen más importancia la lesión de partes blandas que la
La fractura de radio izquierdo es la más común porque cuando uno se cae (diestros) trata de proteger
proteg fractura
el lado derecho.
EXTREMIDAD INFERIOR
- Radio (mayoría), cúbito o ambos
- Compromiso frecuente de la fisis a) Fractura de pelvis:
- Más frecuente en radio distal izquierdo (Salter Harris 2)
- Cabalgamiento --- Deformación en dorso de tenedor (cuando es metafisiario especialmente) En niño es bastante poco frecuente y ocurre habitualmente por traumatismos de alta energía en
- Siempre un poco de síndrome
rome compartamental del antebrazo que produce dolor a la flexo accidentes automovilísticos.
extensión dedos.
Y muchas deformaciones plásticas que hay que tener cuidado con ellas • Infrecuentes, pueden concomitar con severo sangramiento interno
• Producidas por traumatismos de alta energía
Tratamiento: • Claudicación o imposibilidad de bipedestar
• Inestabilidad hemodinámica (el mayor problema)
• Ortopédico generalmente.
• Osteosíntesis endomedular:: No debe indicarse casi nunca en fracturas distales pero si en Otras veces hay pacientes que tienen simplemente dificultad para pararse o para caminar con
las de tercio medio, fractura diafisiaria. Se hacen a foco ¿? cerrado usando clavos TENS o fracturas que son poco visibles
alambres de Kishner incluso.
• Reducción quirúrgica (excepción) Tratamiento:
Por lo tanto los yesos son con 3 puntos de apoyo y en supinación para contrarrestar la fuerza de • Estabilización hemodinámica: Es lo primero.
gravedad especialmente en angulación frecuente, distinto es si hubiese sido una caída de forma • Hamaca o cama blanda :esto esto hace que se compriman los trocánteres mayores y el anillo
invertida con la mano en el dorso, que la angulación fuera al otro lado. anterior de la pelvis que es lo que más se lesiona.
• Estabilización ósea (fijador externo): Pero si la inestabilidad es posterior el fijador externo es de bryant empieza a efectuar rotación externa y esto hace que la fractura consolide con rotación
insuficiente
ente y hay que usar una estabilización con tornillos de la pelvis al ala sacra o externa en la zona distal. Así que esto no es una mala
ala idea.
simplemente placas atornilladas en los segmentos fracturados.
Lo tenemos 15 días colgado, luego lo sacamos le tomamos un radiografía y si en 24 horas el niño no
b) Fractura de fémur: llora no le duele lo mandamos para la casa.
Es muy frecuente, la tenemos desde el lactante menor a la edad que sea: • El tratamiento ortopédico cada vez se hace menos
• Impotencia funcional: imposibilidad de pararse En un niño pequeño podemos permitir 2 cm de cabalgamiento y hay textos que dicen que un
• Cadera o rodilla en flexión según segmento afectado: Por las acciones musculares, cercano a la cabalgamiento de 2 cm es deseable, porque después el hueso crece y si no hay cabalgamiento queda
cadera en la fractura de fémur, actúa el psoas iliaco producto de una flexión y rotación externa con una extremidad más larga.
y abducción, mientras que si acerca a la rodilla actúa el gemelo y van a hacer que el segmento
distal se flecte hacia posterior. Fracturas de fémur:
Tracción transesqueletica:
• En cuello femoral las fracturas son pocas, es más frecuente lesión crónica sobre fisis (dolor en
Fracturas subtrocantéricas
rodilla)
Fracturas cabalgadas
• Mayoría de las fracturas diafisiarias son oblicuas, por lo tanto son inestables Escolares < 9 años
Habitualmente seguidas de yeso
Cuando
do se produce una fractura de cuello de fémur el 50 % de los pacientes tienen necrosis de la
cabeza de fémur sin importar el tratamiento. La tracción transesqueletica, se utiliza en fracturas subtrocantéricas, el psoas hace una
tracción en 45º entonces contrarrestamos la acción de psoas y esperamos que haga un
Tratamiento: callo óseo.
Se usa en escolares que no podemos tratar inmediatamente para relajar la musculatura y
Hay que contrarrestar las fuerzas musculares que nos alteran los segmentos que no se produzca un cabalgamiento importante
Las inmovilizaciones deben ser de una forma en que favorezca contrarrestar el musculo que está Por 15 a 20 días esperamos que se forme el callo fibroso y después de eso colocamos un
actuando. yeso
En el tratamiento de la fractura de fémur estamos cada vez más quirúrgicos, y tiene que ver con la Por lo tanto es un método muy bueno que se ha dejado por la presión socioeconómica
presión social familiar, en que exigen tener a los pacientes en la casa lo antes posible.
p
Indicación:: fracturas del 1/3 superior o diáfisis femoral que el médico ha determinado
• Reducción ortopédica + yeso pelvipédico (Preescolares y < 8 años, cabalgamiento < a 2 cm.) tratar en forma prolongada o definitiva
de con tracción continúa.
• Tracción transesquelética supracondilea
• Reducción quirúrgica (TENS, Kuntcher)
Lactantes: tracción de Bryant Fractura del cuello femoral
Niños preescolares: reducción ortopédica por 4 a 8 semanas (lo cual es un problema práctico
importante), también estamos haciendo cirugía con reducción y osteosíntesis con alambre de La fractura del cuello de fémur dijimos que causa 50% de necrosis de cabeza de fémur el
titanio, en pacientes muy por debajo de los 6 años. Cuando hay daño de las partes blandas tratamiento percutáneo es usado, pero también se puede poner 1 o 2 tornillos que trae menos
reducción supracondilea o si pensamos operarlo más adelante. propensión a problemas a las partes blandas, pero estos no están siempre disponibles
dis y tienen
un mayor precio.
¿Qué es la tracción de Bryant?
Entonces podemos utilizar Clavos o también alambres de titanio el cual parte de la zona lateral
Es una tracción que posee un peso que cuelga y levanta desde el foco de fractura,
fractura el peso que se le cruza y se apoya en el trocante mayor y el otro desde medial cruza y se va el cuello, esto se
pone debe ser suficiente para poder deslizar la mano por debajo de la cola del niño. En algunas partes utiliza con mucha frecuencia
ia con indicación en pacientes que pesan menos de 50 kilos. Estos
la operación se hace en las dos extremidades lo cual no es exagerado porque el niño con operacional pacientes tienen que estar en cama 15 días y luego usar bastón.
En la región poplítea hay que tener cuidado en la reducción hay que hacerla en flexión En la fractura externa hacemos fijación externa y curaciones.
absoluta.
Fracturas dístales de la pierna
c) Fractura de rodilla:
Son bastantes desastrosas
• dilla es un problema bastante serio porque la rodilla tiene una función mecánica
La rodilla El tto es ortopédico
importante. El tobillo tiene que tener una articulación paralela al suelo, para que sea estable, sino se producirá
• Se lesiona escasamente en los niños, tiene tratamiento ortopédico o con una amarra de artrosis precoz de rodilla.
acero
• Pero si es frecuente la fractura de la espina tibial, en esta hay que mirarlas con cierto d) Fractura de tobillo:
cuidado porque equivale a la ruptura del ligamento cruzado anterior y dependiendo del
desplazamiento de las espinas tibial puede dejar una inestabilidad de rodilla igual a la Accidentes deportivos, deja grandes secuelas
ruptura del ligamento cruzado, generalmente tenemos una cantidadidad de sangre importante cuando no se manejan bien, gran edema y equimosis
en esta lesión y rodilla en semiflexión. Síndrome compartimental del pie
Futuro funcional incierto
Tratamiento:
• Rótula: Patelectomía, cuando está muy dañada la función, queda bastante normal, pero Muestra radiografías:
va a producir una artrosis precoz
• Espinas tibiales: Punción articular 60 80 ml de sangre, reducción ortop.
ortop Rodillera de yeso Fractura del maléolo medial con subluxación tibioperonea con fractura de epífisis distal de
en flexión 5° la tibia: tratamiento quirúrgico
Las tipo 2 de rodilla con la punción se reducen solas, las tipo 3 deben reducirse Hay una fractura de tobillo que es quirúrgica que pasa desapercibida, deja inestable y
dolorosa para siempre. (dijo quello algo parecido :s)
Como se hace esto: Punción movilizar, por parte anterior lateral de la rodilla se introduce un alambre
grueso y empujamos
amos lo bajamos y ponemos un yeso en hiperextensión por 10 días y luego una rodilla El peso se soporta:
de yeso en flexion de 5º y el paciente puede estar caminando.
En estática
d) Fractura de la pierna:
Talón 50%
• Estas habitualmente implica más de 1 hueso, son inestables (fracturas de tibias muy Cabeza 1 metatarsiano 35%
oblicuas). Cabeza del 5 metatarsiano 15%
• La fractura de tibia es la fractura expuesta más frecuente porque tiene una zona
anterointerna que está en relación directa al hueso En movimiento:
• Osificación muy lenta, de corticales muy duras, falta de irrigación
• ular, si paciente camina mas se van a cabalgar
Se tienen a cabalgar por contractura muscular, 100 % talón después 1 metatarsiano iano y va entregando como piano hasta el 5 metatarsiano
metatarsiano.
Por lo tanto es indispensable que este alineado.
Tratamiento Tratamiento:
Ortopédico (bota yeso en 2 tiempos)
Osteosíntesis endomedular (Tens) Ortopédico
Fijación externa ( Fx. expuestas) Quirúrgico
Ojala ortopédico bota de yeso en 2 tiempos, la pierna se pone colgando, para que por el peso
pes del pie Tto en general es ortopédico
haga tracción, se coloca hasta debajo de la rodilla, bien ajustada una vez que está bien consolidado se
coloca el resto, por sobre el muslo. Síndrome compartimental:
Aquí es donde más utilizamos Clavos endomedulares al igual que el fémur, es muy fácil colocarlo, son Dedos van a la isquemia si se deja así
2 alambres que se cruzan que empujan al hueso. Tratamiento es la decomprensión de arriba a abajo.
FRACTURA DE DIÁFISIS FEMORAL (CLASE-10) Examen físico: Intentar examen físico completo. ABC del trauma, signos vitales, signos de
hipovolemia (sobre todo si hay otras extremidades lesionadas), inspeccionar la lesión buscando
deformación del muslo, perdida de los ejes, aumento de volumen a tensión (hematoma de
La potente acción de los músculos que están insertos en el fémur, es responsable de 3 cosas fractura o lesiones vasculares importante), heridas (fractura expuesta). Examen vascular
importantes: periférico, examen
xamen neurológico, examen segmentario tratando de detectar lesiones anexas, y
revisar si hay otras extremidades lesionadas.
1) Los grandes desplazamientos que suelen sufrir estas fracturas
2) La difícil reducción (en adultos) Después de hacer anamnesis y examen físico, y si se tiene la sospecha clínica de fractura de fémur, se
3) La inestabilidad de los fragmentos óseos hará necesaria la evidencia radiológica.
adiológica. En el caso de estos pacientes, la radiología debe ser
relativamente rápida, pero es necesario que haya una inmovilización provisoria para prevenir un
See infiere que el tratamiento será quirúrgico, va a ser muy difícil que un adulto sea sometido a un mayor daño arterial y neurológico en el traslado y manipulación del paciente en servicio de ra
radiología.
tratamiento ortopédico.
Desplazamiento de los fragmentos:
Particularmente peligrosas, son las fracturas del tercio inferior de la diáfisis,
diáfisis de manera que es
posible lesionar en esa zona, la arteria femoral,, o si ya ha cruzado el anillo del tercer aductor, la Fractura de la parte alta de la diáfisis (tercio proximal):
proximal) el fragmento proximal se
arteria poplítea. encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas-iliaco,
psoas en abducción y rotación
externa por acción de los músculos pelvi-trocantéreos.
trocantéreos.
Por ser el fémur un hueso ricamente irrigado, el hematoma fracturario –no
no lesión vascular, puede
coleccionar
ccionar entre 1000 a 1500 cc, y dependiendo de la contextura del paciente pudiese evolucionar Fractura del tercio distal o inferior:: el fragmento distal se encuentra desplazado hacia
hacia una brusca hipovolemia. atrás por acción de los músculos gastronecmios; esta angulación hacia posterior del
fragmento distal es la que explica las frecuentes lesiones por compresión,
c desgarro o
GENERALIDADES sección de arterio femoral o poplítea.
Es una lesión frecuente en adultos jóvenes, mucho más en hombres (70-80%), 80%), y para que ocurra se Fracturas del tercio medial:: característicamente el segmento proximal es desplazado hacia
necesita un traumatismo de alta energía (accidentes de tránsito,, caídas de altura) Entre las causas medial por acción de los aductores y hay cabalgamiento por acción del cuádriceps.
poco frecuentes se cuentan fracturas espontáneas (más cercanas a la cadera, ligadas a osteoporosis),
metástasis al hueso en mayores de 50 años, en cáncer primario principalmente
princ de mama, TRATAMIENTO:
cervicouterino, pulmonar, renal, próstata, tiroides (recordar “línea del tiempo de tumores óseos”),
también puede presentarse un tumor maligno primario: el mieloma múltiple1. 1era fase. Inmediata: en el sitio del accidente
DIAGNÓSTICO • ABC del trauma

• Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación; si fuese posible, también
El antecedente del traumatismo violento, dolor focal
al intenso y la importante deformación del muslo, corregir el cabalgamiento.
son hechos claros. • Inmovilizar el miembro inferior: férula rígida, o en caso de que no se cuente con férula, fijar
al miembro sano
La extremidad de un paciente fracturado de fémur suele permanecer en rotación externa, abducción • Analgésicos inyectables
de la cadera y acortamiento de la extremidad. • Traslado urgente a un centro asistencial
De todas maneras hay que seguir el procedimiento diagnóstico típico: 2da fase. De urgencia
Anamnesis: antecedentes claros de la naturaleza del accidente, tratar de establecer la magnitud • Examen clínico completo
de la energía (a qué velocidad iba el vehículo) pudiendo de esto deducir si el paciente pr
presenta • Poner 2 vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero glucosalino,
otras lesiones asociadas. Poner especial atención en accidentes de magnitud menor que no se Ringer-lactato)
condicen con la gravedad de la lesión. • Transfusión sanguínea si es necesario
• Analgesia endovenosa
• Examen vascular y nervioso del miembro fracturado
• Tracción continua, idealmente transesqueletica
Tracción Transesquelética: debido al cabalgamiento difícil de reducir por la acción muscular, en estos 2. Abordaje en la región trocanteriana,
casos es utilizada este tipo de tracción, en la cual con un motor, con una clavija gruesa montada sobre 3. Medir en la extremidad sana del paciente la longitud del de fémur y en la radiografía el
él, que es similar a un palillo de tejer, se atraviesa el hueso, puede ser en la región supracondílea o ancho del canal endomedular.
preferentemente en el tercio proximal de la tibia, una clavija
lavija transfixiante, que se pasa con motor a 4. Sobre esta varilla se mete un sistema como de pistola que lleva en su extremo unas fresas
través del hueso. Y esto se instala sobre un estribo y se conecta a un sistema de poleas, en una férula (iguales que las fresas que usa el dentista para limpiar las cavidades) de 12 mm para
de Braun, de la cual pende el peso que va a traccionar. Ese peso se calcula y más o menos debe ser el emparejar el canal endomedular para hacerlo un poco más simétrico.
10% del peso del paciente. Solemos colocar 5 o 6 kilos, pero si el hombre pesa 115 y es un forestal, 5. Luego se elige el clavo según la medida de longitud que fue medida, y en cuanto al ancho
habrá que ponerle 10 u 11 kilos o sino no va a funcionar la tracción. se pide un número más del medido. Se monta un sistema acá arriba y el clavo, que no es
• Examen radiológico de fémur, se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las la macizo y tiene orificios, se monta sobre la varilla y se comienza a martillar para
circunstancias del accidente (polifracturado). introducirlo.
• Disponer el traslado con el paciente estabilizado, a un centro de especialidad. El traslado, 6. Se pasa sobre la varilla, por el rasgo de fractura, por el extremo distal y conseguir
en estas circunstancias, no es urgente. impactarlo abajo.
7. Cirugía a cielo cerrado porque no abordamos el foco, operamos
operam desde proximal. Se
3era fase. Tratamiento definitivo termina de impactar y en seguida se coloca los tornillos transversales transfixiantes. Estos
tornillos son percutáneos,, se pasan desde la piel hasta impactar el hueso, guiado por el
• Debe ser efectuado por el especialista intensificador de imágenes. Uno tiene que saber en qué segmento exacto del clavo está el
• Complicaciones intra y post-operatorio
operatorio suelen ser frecuentes y sus consecuencias son orificio para pasar el tornillo y llegar al otro lado.
desastrosas. (Embolía grasa, TVP)
• La reducción, fijación y contención de los fragmentos antes que consoliden, pue pueden Objetivo:: Llenar el canal medular y controlar las fuerzas de angulación y rotación (tornillos
obtenerse con dos tipos de procedimiento: tratamiento Ortopédicortopédico o tratamiento transfixiantes controlan la rotación). Antiguamente se colocaba el clavo
cla solo y se rotaba, quedando los
quirúrgico. El tratamiento ortopédico se utiliza en niños. pacientes 10 para las 2, de a poco iba rotando y consolidaba con la extremidad de esa forma
Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones:
Tratamiento de elección en el adulto, logrando una reducción anatómica y estable, además de • fractura conminuta,
permitir una rehabilitación precoz y una hospitalización más breve. • fractura segmentaria
Para el tratamiento dividimos al fémur en cinco quintos: Ventajas:
• Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (Subtrocantereas): clavo-placa

placa angulada que busca • abrevia permanencia en hospital,
la sujeción tanto en el cuello femoral como en la diáfisis. • pronta deambulación,
El problema es que es una cirugía con abordaje amplio sobre la cadera, hay que abrir • movilidad de las articulaciones rehabilitación precoz
lateralmente, reducir los fragmentos y se coloca un clavo-placa,
placa, que busca sujeción en el • disminuye tiempo de incapacidad.
cuello y busca sujeción en la diáfisis. Esto aquí va atornillado a un sistema dinámico
din y estos
tornillos van transfixiantes a través del hueso. Esperar al 5° día después del ingreso para operar, por lo siguiente:
• Fracturas del 5° distal (supracondíleas): clavo-placa
placa angulada que busca la sujeción en la
región condílea y en la diáfisis (placas condíleas). Beneficios:
• Fracturas de los 3/5 centrales (más frecuente, 80% aprox.): clavo endomedular de • organización del hematoma, (cirugía a cielo cerrado)
Kuntscher. Es la indicación de elección en las fracturas de toda la región media de la • lesión de piel y partes blandas cicatrizan,
diáfisis, que además son las fracturas diafisiarias más frecuentes. De 100 pacientes • irrigación sanguínea aumenta alrededor de la fractura
portadores de fractura de fémur, 80 han tienen un clavo endomedular, 10 han tenido
clavo-placa arriba y 10 han tenido clavo-placa
placa en la región condílea. Contraindicaciones para la fijación endomedular:
• dispositivos de fijación previos,

Clavo endomedular: • deformidad preexistente,
• hipovolemia, hipotermia
1. Tracción para alinear la extremidad.
Complicaciones
Recuerden que la mayoría son pacientes hombres jóvenes, muy quejumbrosos, todo les duele y no
quieren realizar contracción del cuádriceps, no quieren movilizar la rodilla para empezar la
rehabilitación
1. Pseudoartrosis ( Si hay mucha conminución)

2. Infecciones (raro, asociado el tratamiento quirúrgico)
3. Cojera (2° a una dismetría cuando hay mucha conmnición, al reducir la fractura el hueso
queda más corto)
4. Dolor en región trocanterea (trocanteritis por la porción proximal del clavo, puede
provocar bursitis trocanteriana)
5. Incapacidad funcional (depende de la rehabilitación)
6. Lesión arterial
7. Lesión nerviosa (nervio ciático)
8. Consolidación retardada o en mala posición (consolidación 10 para las 2)
9. Rigidez de la rodilla (2° a la tracción transesquelética, la tracción se hace en el tercio
proximal de la tibia). Se puede prevenir con uso de antiinflamatorios y con terapia kinésica
adecuada.
7) Politraumatizados, pacientes portadores de un trauma mayor. (T score superior a 9).

8) Fractura de extremidades inferiores sobretodo cuando son bilaterales.
TROMBOEMBOLISMO EN TRAUMATOLOGÍA (CLASE-11)
9) Obesidad: asocia un 30% mayor de complicaciones quirúrgicas en general.
10) Uso de estrógenos.
11) Embarazo o del puerperio.
Triada fisiopatologica de Virchow:
12) Pacientes portadores de un trauma raquimedular o paraplejia previa.
• Ectasia o estasis del flujo sanguíneo (principalmente a nivel del territorio venoso). Factores de riesgo claves:
• Daño endotelial de los vasos venosos. (puede ocacionarse po traumatismos de alta energía)
• Trastorno o alteraciones en la coagulación. - Reposo en cama prolongado.
- Factores de riesgo asociados: en los cuales ha habido necesidad de realizar transfusiones,
Facilita el hecho que aparezcan estos fenómenos tromboticos que pueden generar un especialmente dentro de la cirugía.
tromboembolismo. - Necesidad de transfusión:: en el caso nuestro, es cada vez menos frecuente, las transfusiones
son bastante limitadas para acceder a ellas y a su indicación.
Trombosis venosa profunda, ésta se puede manifestar o dar origen a varias consecuencias, para - Persistencia del riesgo tromboembólico tras el alta hospitalaria: Persiste al menos 1 o 2 meses,
nosotros la clínicamente más cercana y más importante va a serr el trombo embolismo pulmonar o dependiendo de cómo se cumpla la terapia kinésica.
fenómeno tromboembolico, esto ocurre desde el 5° a 7° día desde que el paciente tuvo la lesión hasta 80% hospitalizados presentaban al menos un factor de riesgo.
3 semanas a un mes durante la atención medica y por eso dijimos que es una complicación tardía, es 50% ya presentaba 2 factores riesgo.
la más precoz de ella. 30% presentaba 3 o 4 factores de riesgo. (la acción se centro en estos pacientes de alto
riesgo.)
Otro fenómeno importante, es la recurrencia, antecedentes de haber hecho una trombosis venosa
profunda previa, La TVP se inicia con mayor frecuencia (75-80 80 %) en los plexos del sóleo (región fémoro-poplítea).
fémoro 20%
se inicia más proximal, en territorio ileo-femoral.
A mediano plazo la trombosis venosa profunda per sé puede generar un síndrome postflebítico
generalmente derivado del daño valvular y del reflujojo que este provocó y según meta
meta-análisis puede TVP, por definición, se considera un cuadro ASINTOMÁTICO, el diagnóstico sólo se hace por sospecha
llegar a ser hasta en un 40% de los casos a 5 años y puede llegar a ser hasta en un 100% de los casos o pesquisa de los pacientes de riesgo.
entre los 5 y los 10 años post trombosis venosa profunda.
Hechos clínicos que podrían presentarse: (no todos juntos)
Nos correspondería a nosotros como país tener aproximadamente unas 50.000 y registradas no están.
Después, tromboembolismo pulmonar nos correspondería proporcional mente tener unos 20.000 Dolor pálido, unilateral y brusco
casos de al año, tromboembolismo pulmonar fatal, nosotros debiésemos tener 2000 Dolor espontáneo (en la región n gemelar, que es más superficial que el sóleo) o si no, dolor a la
palpación profunda.
Epidemiologia en relación a cirugía
ía ortopédica o en relación a cirugía traumatológica:
traumatológica Circulación venosa colateral:: sangre del territorio venoso profundo pasa a través de las
comunicantes (o perforantes) y se va a evacuar hacia el territorio venoso superficial.
super
• Frecuencia es similar por sexo. Signo de Homans:: se busca dirigidamente, se define como la aparición de dolor en la región
• Edad de presentación:: varia mujeres es alrededor de los 70 años y varones baja un poco gemelar a la dorsiflexión del pie.
• Cuando nos vamos a analizar todas TEP de origen postoperatorio o post traumáticotraumático: Temperatura local:: al examen se encuentra que la región afectada tibia o caliente y
mujeres un 45% de este origen y los varones un 30%. comparativamente la otra extremidad está fría.
Fiebre de origen no precisado:: es difícil de encontrar.
Los factores de riesgo para TVP y TEP en traumatología estos son los principales Taquicardia.
1) Edad: a partir de los 40 años 1 pto 60 2 ptos y 80 o + 3 ptos.

2) Historia de trombosis venosa profunda. Pudiese ser, que cuando el paciente se empiece a movilizar (4to a 7mo día) se desenclaven
3) Trombofilia familiar. los trombos y migren al territorio pulmonar principalmente, de manera que el paciente
pacient debuta con
4) Tratar de saber si el paciente se encuentra en el contexto de un cáncer, síndrome una disnea súbita, asociado a hipotensión, taquicardia e hipoxemia.
paraneoplásico, (altraciones de la función hepática-coagulación)
5) Anestesia general prolongada: hay un colapso venoso por el peso de las extremidades. Objetivos de la profilaxis:
6) Pacientes que están sometidos a inmovilización.
- Prevenir la TVP a. Vendaje Elástico Intermitente de EEII: vendar desde la punta del pie hasta la raíz del muslo
- Evitar que a consecuencia de ella tengamos pacientes con TEP. en forma bastante compresiva con vendas elásticas. Se vendan ambas EEII, por un tiempo
- Y en forma referida, prevenir que los pacientes cursen con Síndrome Postflebítico. promedio de 1 a 2 horas y luego se desvenda por un periodo de tiempo similar. Luego que
Tener en cuenta que hoy,, en alrededor del 50% de los pacientes hospitalizados, esto no se hace. está dos horas desvendado, se repite el vendaje.
“Extra: El único paciente que pasa las 24 horas del día vendado es el post operado de
Tipos de profilaxis: várices”.
b. Medias anti-TVP: medias elásticas, similares a las usadas en el tratamiento enf varicosa.
1. Primarias: Cuando actúan directamente sobre el lecho venoso: Estas medias tienen una compresión graduada, es decir ejercen mayor compresión en la
a. Farmacológica región de la planta y tobillo, y va disminuyendo
nuyendo hacia el muslo (eso facilita el flujo).
b. Mecánica o por medios físicos c. Botas de compresión neumática: se usan en paises desarrollados. Se colocan manguitos se
2. Secundarias: Mediante exámenes de laboratorio: conectan a una bomba y se inflan y desinflan cada cierto tiempo, generando suficiente
presión de flujo desde distal.
a. Doppler Color: Es un examen que depende de contar con la implementación y con el d. Compresión podálica: el método más sofisticado. son unas laminas que se adhieren en la
especialista que haga el examen. planta del pie (como plantillas) porque hay que lograr es la génesis del flujo a nivel de la
b. Flebografía: Es un método más invasivo. suela plantar de Lejars, de donde nacen las dorsales del pie, entonces garantizando
garantiz la
c. Dímero D:: es un examen inespecífico, de manera que si salen alterados, no presión de flujo a ese nivel (plantar) está resuelto todo el problema hacia arriba.
necesariamente es una TVP. Lo que se hace es que si sale Dimero D positivo, el paciente
es llevado a tomarse una resonancia, cosa que no se tiene disponible acá. Otras consideraciones (cuidados generales):
De preferencia se hace profilaxis farmacológica,, y el ideal es usar la Heparina de Bajo Peso Molecular 1. Idealmente cirugía precoz: a excepción de la fractura de femur, el resto de los pacientes
(HBPM): es una molécula de heparina clásica que esta fraccionada, le han retirado la porción sobre todo los de cadera deben n ser operados en forma precoz, 48 hrs.
hemorragípara y mantiene la fracción anti-trombótica. 2. Suspender ACO/TRH:: a las mujeres con cirugía programada, en promedio 1 mes antes de la
operación.
HBPM: 3. Levantada precoz: exigir a los kinesiólogos una levantada precoz de los pacientes y una
deambulación precoz. Cualquier paciente operado incluso de columna, a menos que haya
Efectivo: versus placebo según estudios clase 3. quedado algún problema en la cirugía, no tiene problema para sentarse al 2 día (todas las
Seguro: con casi nulos efectos
tos colaterales, no interfiere con la cascada de la coagulación, si no fijaciones que se hacen son rígidas, metálicas y derivan las fuerzas a través de ellas).
ellas
que bloquea el paso final de protrombina a trombina. 4. Movilización pasiva: en los pacientes que están postrados en las UCI neuroquirurgicas,
Buena aceptación: ya que se administra una vez al día cuando es profiláctica. comatosos. Tratamiento funcional para evitar que los pacientes se atrofien y se rigidicen.
Fácil administración: subcutánea. 5. Filtro cava: se pueden utilizar en todos aquellos pacientes que tienen una contraindicación
No requiere control de laboratorio: porque no bloquea la cascada de coagulación. absoluta de anticoagulación (ej. antecedente ulcera péptica activa).
Costos vs beneficios: en primer lugar, debemos intentar valorar cuántas muertes se ahorrarían
utilizando el fármaco, el valor de utilizar el fármaco en una profilaxis promedio, cuáles son las Incidencia de TVP en cirugía traumatológica SIN profilaxis:
profilaxis Estas cifras son las que justifican que
complicaciones
plicaciones de la contraparte (es decir, las de la heparina clásica) y cuánto cuesta tratar hagamos profilaxis.
esas complicaciones, etc.
TVP distal TVP proximal TEP TEP fatal
Heparina no fraccionada, sus principales riesgos son:
40-80% 10-20% 4-10%
10% 1-5%*
Sangramientos
Trombocitopenia secundaria. *esta es la cifra que más ha costado disminuir
Al usar esta heparina, el equipo de salud se mantiene tenso y preocupado de que el paciente sangre
(principalmente del tracto digestivo alto). En cuanto se consigue que el paciente esté cubierto con TVP postoperatoria (SIN profilaxis):
heparina, se intenta convertir a anticoagulante oral, para tener más tranquilidad. (Esto también
ta se
debe considerar en los costos y beneficios) • Cirugía de rodillas 65% (se operan con la extremidad en flexión)
• Cirugia caderas 50%
Una segunda forma de hacer profilaxis primaria, es a través de métodos mecánicos: • Cirugía general 10-30%
30% (dependiendo del procedimiento)
Duración de la profilaxis:
• Desde el ingreso:: poner la profilaxis desde el ingreso no adiciona un riesgo mayor de

sangramiento al momento de la cirugía 3-4 días después.
• Dura entre 30-35 días en cirugía de caderas:: ya sea por fractura (lesión aguda) o endoprotesis
total por artrosis (cirugía programada). Con esto se consiguió, disminuir la primera causa de
reingreso que era TVP.
• Hay un fenómeno secundario al dejar la coagulación menos de 30-35 35 dias, en el
e que hay un
aumento de la coagulación al 7mo día de usar la HBPM que se conoce como fenómeno de
rebote,, por lo tanto de todas maneras si se hace profilaxis al menos debería durar entre 15
15-20
dias para evitar ese fenómeno.
PATOLOGÍA ORTOPÉDICA DE CADERA EN NIÑOS (CLASE-12) Examen físico en etapa tardía:

• Claudicación: caminaron más tardío de lo que corresponde, cojean unilateral; Tienen la
extremidad luxada más corta que la normal.
Patología Congénita de Caderas: • Tienen un signo de Trendelenburg (+)
• Signo de Allis (+): ya se los nombré.
ENFERMEDAD LUXANTE DE CADERAS • Trocánter mayor prominente y ascendido
Es una enfermedad que presenta un amplio espectro de anormalidades de la cadera del niño, no • Rotación externa de los miembros inferiores
todas son iguales. • Hiperlordosis lumbar.
Va desde la hiperlaxitud de la cápsula de la articulación de la cadera hasta la luxación de la cabeza Lo más probable es que ustedes van a encontrar esto calcado en otra patología
p que es la Coxa Vara
femoral. congénita.
En conjunto sí implica un retraso de la osificación de la cabeza femoral y el acetábulo (crece todo más
lento), es más hipoplásico. Diagnóstico de Certeza:
No conocemos la Etiología. • Rx de pelvis, de la cual disponemos en todos los exámenes
Hay algunos factores de riesgo que ustedes ya conocieron el año pasado, como por ejemplo: • Ultrasonografía o Ecografía de caderas
• El hecho de ser mujer
• El hecho de ser primogénito Recordarán ustedes, esto es un esquema de una Rx de pelvis. En este lado izquierdo está lo normal,
• El hecho de tener antecedentes de parto distósico en el lado derecho está lo patológico.
• Enfermedades de la madre durante el embarazo
La incidencia es variable, en Chile se determinó que era 0.7 - 1.5 por 1000 nacidos vivos. Variable: en • Línea de Hilgenreiner:
la raza gitana no hemos visto displasia o enfermedad luxante de caderas. Horizontal, que pasa por el
Es muy importante esto del Diagnóstico precoz (1er mes) y tratamiento precoz, mientras más cartílago trirradiado, o “Y” que
precozmente se diagnostican y se tratan el resultado pronóstico es mejor. hay en el fondo del cotilo,
Actualmente casi todas las guaguas se tratan durante el período de lactante menor. donde se unen las tres
porciones iniciales del Ileon,
La Enfermedad Luxante de caderas en niños en Típica o Teratológica: Isquion y pubis.
• Luxación congénita de caderas Típica: • Línea de Ombredanne o

Es la más frecuente, es aquella con la que nace la guagua y en que solamente hay oblicuidad del Perkins: Vertical, que pasa por
techo, o sea Índice Acetabular sobre 30°, °, posteriormente por acción de la musculatura la la parte más externa o ceja del
cabeza del fémur se sub-luxa
luxa y/o se luxa; tienen mejor posibilidad de tratamiento, mejor techo cotiloideo. Uds ven que
resultado. donde hay displasia, no hay
• La luxación congénita de caderas Teratológica ninguna ceja, no tiene donde
L teratológica, o embrionaria, en cambio es más difícil de tratar; es la menos frecuente, puede pasar la línea.
estar asociada a otras malformaciones
iones congénitas severas como por ejemplo artrogriposis o pie
Bot por ejemplo. Determinan cuatro cuadrantes que tienen importancia para decir dónde está ubicado el núcleo de
osificación de la cabeza del fémur.
Examen físico en etapa precoz:
• Ortolani (+): Este signo representa sólo hiperlaxitud de la cápsula y ligamentos de la articulación • Hay otra línea que es la tangente al techo acetabular, ésta, junto a la línea de Hilgenreiner
de la cadera. Es sospechoso de E.L.C. pero no es patognomónico. forman el índice acetabular, normalmente es hasta 30 °, si es mayor a 30° existe displasia de
• Limitación de la abducción de las caderas: lo Normal el 45° a cada lado, si hay menos de eso cadera.
decimos que hay limitación de la abducción de las caderas.
• Pliegues cutáneos: de la cara anterior de los muslos, cara posterior de los muslos, pliegue • Arco de Menard Shenton, formado por el borde inferior del cuello femoral y el borde inferior
inguinal, pliegue glúteo bien asimétrico. de la rama iliopúbica, en la parte superior del agujero obturador, entonces forma un arco
arc que
• Rotación externa del miembro inferior. cuando la cadera está luxada, como en ese caso en el cuadrante superoexterno, el arco de
Shenton se rompe.
El núcleo de osificación de la cabeza del fémur en el lado izquierdo esta normal, se ubica en el Rodilleras de yeso con travesaño de abducción: desde la parte alta del muslo hasta
cuadrante inferomedial o ínfero interno. En cambio
mbio en el lado derecho está superoexterno y el por encima de los maléolos, se usa en lactantes mayores de 6 meses de edad, bien
tamaño del núcleo de osificación está más pequeño, es decir, hipoplásico o con poco desarrollo. tolerado por los niños.
• Hay otro elemento que es la distancia entre la metáfisis femoral y el isquion que no debe ser Ferúla de von rossen
más de 2 a 3 mm, aquí ven algunas radiografías:
Tracción de partes blandas al cénit con progresiva abducción de caderas (ya no se
En los niños hay tres posiciones radiológicas: usa)
• Neutra (niño acostado, extremidades paralelas, juntas, rótula hacia arriba) b) 1año a preescolar (quirúrgico, buen pronóstico):
Reducir la cabeza del fémur y se inmoviliza también con las rodilleras de yeso. Buen
• Centrado pronóstico porque hay mucho cartílago a esa edad y se va a remodelar la cabeza del fémur
y el cotilo.
• Lowenstein (abducción, rotación externa y flexión de caderas).
c) Escolar y adolescente (pronóstico malo):
Tratamiento: Se hacen un montón de cirugías: tenotomía de aductores, tracción transesquelética,
En qué consiste el tratamiento: reducción quirúrgica, osteotomía pélvica y /o de fémur, pero siempre el resultado es malo.
o Osteotomía: cortar el hueso
Ortopédico, que consisten en usar algunos elementos para mantener la cadera en
alguna posición determinada. o Tenotomía: cortar tendón
Quirúrgico (volver a reducir la cabeza femoral a la cavidad que le corresponde) Tenotomía de aductores, tracción transesquelética, reducción quirúrgica osteotomías pelvinas y/o de
fémur, pero siempre con un mal pronóstico, siempre es así mientras más tardío es.
Depende de la edad:
ELC complicaciones tardías posteriores al tratamiento:
a) RN y lactante menor de 1 año (ortopédico, buen pronóstico):
Tratamientos ejecutan mecanismos de abducción de la cadera, separación de los muslos Necrosis ósea aséptica del núcleo de osificación de cabeza femoral. Se muere una parte del hueso.
durante cuatro meses, evitando la presión en el techo acetabular. Las guías clínicas GES Cuando es pequeñita, la lesión puede regresar espontáneamente, y cuando aumenta se hace grave y
consideran las correas de pavlic. el problema de dolor es grande y los signos de artrosis son muy precoces.
Cojín de abducción: de plástico, dos alerones con belcro y se puede ensanchar o Esto lleva a que se produzcan:
disminuir el ancho que va entre las rodillas (la ropa del bebe debe ser amplia, suelta y
lisa para no interferir con la abducción). 2. Subluxación residual Coxalgia
o Control clínico y radiológico Gonaldia
o Colaboración familiar
3. Luxación residual Claudicación
o Duración 4 meses (varía según control radiológico)
El traumatólogo de adulto va a recibir estos pacientes con estos dolores muy difíciles de tratar, en
Correas de Pavlic: forma similar a la de la guagua, correas y arnés para mantener las algunos casos terminan haciéndose
ndose recambio de la cabeza femoral, recambio de la cavidad cotiloidea
caderas en abducción, flexión y rotación externa. (no estoy seguro de esta palabra),, por todos los problemas que llevan. Deben controlarse toda la vida.
o Duración 4 meses. COXA VARA CONGENITA: Osificación anómala del cuello femoral
o Inicio graduado • Persistencia cartílago crecimiento en cuello femoral
• Fisis está ensanchada y si el paciente sigue caminando por supuesto que producirá o Limitaciones mecánicas, como bridas.
cizallamiento de esa área.
o Miopatías o neuropatías
• Desplazamiento cuello distal hacia cefálico y aumento progresivo del varo
Bebé con este problema es un tema de importancia hagamos lo que hagamos va a ser un mal
Clínica: pronóstico, pero si son intelectualmente normales, es por eso que debemos al menos darle la
posibilidad de que caminen para que se desenvuelvan en el colegio.
Claudicación uni o bilateral
• Deformidades múltiples de los miembros
Limitación abdución de caderas
• Articulaciones fijas o con movimientos limitados
Trendelenburg positivo
• Compromiso de músculos esqueléticos
cos con fibras rudimentarias o ausentes
Trocánter mayor prominente y ascedido
• Fibrosis periarticular, esto hace que la articulaciones no se mueva.
Acortamiento extremidad inferior
• Cartílago articular indemne (esto es muy importante)
**esto también se veía en la luxación de cadera, lo que sirve como diagnóstico diferencial
• Desarrollo psíquico normal
Radiografía de Pelvis
Tratamiento:
Lo característico es que se vea:
OBJETIVO: Permitis la deambulación, aunque sea con muleta, ¿por qué no puede caminar? Porque
Cabeza femoral en el cotilo, en cambio en la luxación la cabeza se encuentra por fuera algunos casos las rodillas están rígidas en flexión.
Menor densidad ósea e irregularidad del cuello femoral Hay varios métodos de tratamiento:
Coxa vara, cuando el ángulo cérvico diafisiario se acerca más a los 90° • Yesos y férulas (cuando ya se ha corregido un poco) correctas
** Ángulo cérvico diafisiario < 128 – 130° • Kinesiterapia
El eje de la cabeza del cuello y del eje de la diáfisis • Liberación quirúrgica y alargamiento de músculos acortados
a
Tratamiento: Hay que hacer todo lo posible para que el niño vuelva a caminar. Correción difícil. Recidivas. Mal
resultado
Osteotomía valguizante del fémur las veces que sea necesario, porque los niños están en crecimiento
y tiene un potencial enorme, los huesos van variando (no como en el adulto).
o). Acá hacemos la Factores permanentes que influyen en el pronóstico de las malformaciones congénitas:
osteomía y valguizamos y luego hay que volverla a hacer, toda las veces necesarias.
• Grado de deformidad
ARTROGRIPOSIS MÚLTIPLE CONGÉNITA: Se caracteríza porque tiene compromiso de las
articulaciones, están rígidas • Precocidad del diagnóstico
Etiología incierta. No se sabe pero puede ser que sea de:
• Asociación con otras malformaciones congénitas, por ejemplo si se junta una luxación de
cadera con un artrogriposis
o Infecciones intrauterinas
• Tratamiento efectuado
o Alteraciones hormonales o del riego fetal
• Colaboración familiar. Hay gente que son del campo y que no tiene acceso a nada, algunos
otros tiene miedo.
Patología adquirida de caderas en niños:
Enfermedad de Perthes - Epifisiolisis
Traumatismos -Infecciones
Infecciones
Tumores -Parálisis
Parálisis Cerebral

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Índice:

4 LUXACIÓN ESCAPULO-HUMERAL (CLASE-1).

7 LUXACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR (CLASE-2).

14 FRACTURAS EN EL ADULTO MAYOR (CLASE-4).

18 PATOLOGIA TRAUMATICA DEL TOBILLO Y PIE (CLASE-5).

22 COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS (CLASE-6-7).

27 PATOLOGÍA ORTOPÉDICA DE COLUMNA (CLASE-8).

39 TRAUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA (CLASE-9).

35 FRACTURA DE DIÁFISIS FEMORAL (CLASE-10).

38 TROMBOEMBOLISMO EN TRAUMATOLOGÍA (CLASE-11).

41 PATOLOGÍA ORTOPÉDICA DE CADERA EN NIÑOS (CLASE-12).

“Se pueden efectuar proyecciones especiales o de stress”.

Evolución de una fractura:

1. Mecanismo directo. En el sitio del suceso:

b) Inmovilización de la extremidad afectada.

Principios de Böhler en el tratamiento de una fractura:

i. Tratar 1°al paciente y 2° la fractura.

Definición: reemplazo células

a) Fase inflamatoria: (48 hrs. a 1 sem.)

• Puede existir distención de la cápsula anterior.

LUXACIÓN ESCAPULO-HUMERAL (CLASE-1) Tratamiento:

Maniobra de Stimson en decúbito prono. (Maniobra para la auto reducción

o Clasificación de la AO (asociación de la osteosíntesis) la divide en 3 grupos (A,B,C) bajo

• Técnica de la reducción: Resumen Tratamiento:

Cuando tenemos una fractura de escafoides, las situaciones clínicas o anatomo-patológicas

Pronóstico: La fractura de escafoides es de pronóstico grave, delicado, es una fr

• Dolor mecánico que aumenta si el paciente se moviliza.

- Edad: Población preferente entre 25-50-65 años VALORACION CLINICA

Estatica: Tratamiento sintomático:

• Ocupaciones mecanicas: exposición a vibraciones, flexiones repetidas y torsiones.

c. Test de los 6 minutos. También por

c. Acido Zolendrónico o Zolendronato: Salió hace 3 años aprox.

a. Hormona Paratiroídea (Paratide)

Triángulo de Apoyo del Pie. Fractura o Luxofractura de Tobillo.

Esguince de Tobillo. Tipo Ubicación Mecanismo Daño Sindesmosis

o Luxación de astrágalo: siempre se desplazahacia

o Estable: igual a A. • FKNT 6) Reposo pie en alto.

7) FKNT al retirar el yeso.

• Compromiso pulmonar:: Suele debutar como un Síndrome de distress respiratorio agudo

Manejo: urgencia • Inmovilización inadecuada.

Localizaciones más frecuentes: • Dolor de la muñeca y de la mano.

Bloqueo regional: En la extremidad del paciente se coloca un mango de isquemia y se coloca un

• Bloqueo regional con LIDOCAÍNA endovenosa: Secundario a la Lidocaína, en algunos

PATOLOGÍA ORTOPÉDICA DE COLUMNA (CLASE-8) Estigmas cutáneos

Clasificación: Mediciones radiológicas:

Test de Adams: (medición de la giba) Clasificación actual:

- Perfil Sagital Torácico:: hipoxifosis (menor 10º),

Valores normales de xifosis toracica y lordosis lumbar:

INTRODUCCIÓN: EXTREMIDAD SUPERIOR

• El esqueleto no se encuentra completamente osificado, encontrándose en él la presencia de Clínica:

• Mayor componente acuoso y menor componente

PRONACIÓN DOLOROSA: e) Fracturas de mano y muñeca:

cubital que frente a una tracción permite el pellizcamiento de este

DIAGNÓSTICO • ABC del trauma

Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones:

Para el tratamiento dividimos al fémur en cinco quintos: Ventajas:

• Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (Subtrocantereas): clavo-placa

• dispositivos de fijación previos,

1. Pseudoartrosis ( Si hay mucha conminución)

7) Politraumatizados, pacientes portadores de un trauma mayor. (T score superior a 9).

1) Edad: a partir de los 40 años 1 pto 60 2 ptos y 80 o + 3 ptos.

• Desde el ingreso:: poner la profilaxis desde el ingreso no adiciona un riesgo mayor de