BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian

Retinoblastoma adalah neoplasma ganas retina, sering bersifat

congenital. Retinoblastoma dapat timbul sejak lahir atau terlihat pertama
kali pada masa kanak-kanak awal. Tumor ini mungkin herediter
(diwariskan). Waktu pertama kali diketahui oleh orang tua penderita
sebagai masa putih dibelakang pupil yang memberikan gambaran sebagai”
reflex mata kucing”, maka tumor ini sudah lanjut. Kadang kadang tumor
ini dapat dideteksi lebih awal apabila bayi dan anak-anak diperiksa oleh
ahli mata dengan alas an juling (strabismus) yang timbul karena hilangnya
(turunnya) penglihatan pada mata yang terkena tumor.
Retinoblastoma adalah suatu keganasan intraokular primer yang
paling sering pada bayi dan anak dan merupakan tumor neuroblastik yang
secara biologi mirip dengan neuroblastoma dan meduloblastoma (Skuta et
al. 2011) (Yanoff M, 2009).
Retinoblastoma adalah tumor endo-okular anak yang mengenai
saraf embrionik retina, kasus ini jarang terjadi sehingga sulit untuk
dideteksi secara awal. Rata-rata usia klien saat didiagnosis adalah 24 bulan
pada kasus unilateral, 13 bulan pada kasus kasus bilateral (Pudjo Hagung
Sutaryo, 2006).
B. Anatomi Fisiologi

4
 5

Alat-alat tambahan mata terdiri dari alis mata, kelopak mata, bulu mata
dan aparatus lakrimalis.
1. Alis
terdiri dari rambut kasar yang terletak melintang di atas
mata,fungsinya untuk melindungi mata dari cahaya dan keringat juga
untuk kecantikan.

2. Kelopak mata
ada 2, yaitu atas dan bawah. Kelopak mata atas lebih banyak
bergerak dari kelopak yang bawah dan mengandung musculus levator
palpebrae untuk menarik kelopak mata ke atas (membuka mata).
Untuk menutup mata dilakukan oleh otot otot yang lain yang
melingkari kelopak mata atas dan bawah yaitu musculus orbicularis
oculi. Ruang antara ke-2 kelopak disebut celah mata (fissura
palpebrae), celah ini menentukan “melotot” atau “sipit” nya seseorang.
Pada sudut dalam mata terdapat tonjolan disebut caruncula lakrimalis
yang mengandung kelenjar sebacea (minyak) dan sudorifera (keringat).
3. Bulu mata
ialah barisan bulu-bulu terletak di sebelah anterior dari
kelenjar Meibow. Kelenjar sroacea yang terletak pada akar bulu-bulu
mata disebut kelenjar Zeis. Infeksi kelenjar ini disebut Lordholum
(bintit).
4. Apparatus lacrimalis: terdiri dari kelenjar lacrimal, ductus lacrimalis,
canalis lacrimalis, dan ductus nassolacrimalis.
Bola mata berdiameter ± 2,5 cm dimana 5/6 bagiannya
terbenam dalam rongga mata, dan hanya 1/6 bagiannya saja yang
tampak pada bagian luar. Gambar 2.1 menunjukan bagian-bagian yang
termasuk ke dalam bola mata, bagian-bagian tersebut memiliki fungsi
berbeda, secara rinci diuraikan sebagai berikut:
a) Sklera : Melindungi bola mata dari kerusakan mekanis dan menjadi
tempat melekatnya bola mata
b) Otot-otot : Otot-otot yang melekat pada mata :
 6

1) muskulus rektus superior : menggerakan mata ke atas

2) muskulus rektus inferior : mengerakan mata ke bawah
3) Kornea: memungkinkan lewatnya cahaya dan merefraksikan
cahaya
4) Badan Siliaris: Menyokong lensa dan mengandung otot yang
memungkinkan lensa untuk beroakomodasi, kemudian
berfungsijuga untuk mengsekreskan aqueus humor.
5) Iris : Mengendalikan cahaya yang masuk ke mata melalui pupil,
mengandung pigmen.
6) Lensa : Memfokuskan pandangan dengan mengubah bentuk
lensa
7) Bintik kuning (Fovea): Bagian retina yang mengandung sel
kerucut
8) Bintik buta: Daerah syaraf optic meninggalkan bagian dalam
bola mata
9) Vitreous humor: Menyokong lensa dan menjaga bentuk bola
mata
10) Aquous humor : Menjaga bentuk kantong bola mata.
Bola mata dibagi menjadi 3 lapisan, dari luar ke dalam
yaitu tunica fibrosa, tunica vasculosa, dan tunica nervosa.
(a) Tunica Vibrosa
Tunica vibrosa terdiri dari sklera, sklera merupakan
lapisan luar yang sangat kuat. Sklera berwarna putih putih,
kecuali di depan. Pada lapisan ini terdapat kornea, yaitu
lapisan yang berwarna bening dan berfungsi untuk
menerima cahaya masuk kemudian memfokuskannya.
Untuk melindungi kornea ini, maka disekresikan air mata
sehingga keadaannya selalu basah dan dapat membersihkan
dari debu. Pada batas kornea dan sclera terdapat kanalis
schlemm yaitu suatu sinus venosus yang menyerap kembali
cairan aquaus humor bola mata.
(b) Tunica Vasculosa
 7

Tunica vasculosa merupakan bagian tengah bola mata,

urutan dari depan ke belakang terdiri dari iris, corpus ciliaris
dan koroid. Koroid merupakan lapisan tengah yang kaya
akan pembuluh darah, lapisan ini juga kaya akan pigmen
warna. Daerah ini disebut Iris.
Bagian depan dari lapisan iris ini disebut Pupil yang
terletak di belakang kornea tengah. Pengaruh kerja ototnya
yaitu melebar dan menyempitnya bagian ini. Coba Anda
masuk ke dalam suatu kamar yang gelap gulita, maka Anda
akan berusaha melihat dengan melebarkan mata agar cahaya
yang masuk cukup. Pada kondisi ini disebut dengan dilatasi,
demikian sebaliknya jika Anda berada pada ruangan yang
terlalu terang maka Anda akan berusaha untuk
menyempitkan mata karena silau untuk mengurangi cahaya
yang masuk yang disebut dengan konstriksi. Pada sebuah
kamera, pupil ini diibaratkan seperti diafragma yang dapat
mengatur jumlah cahaya yang masuk.
Di sebelah dalam pupil terdapat lensa yang berbentuk
cakram otot yang disebut Musculus Siliaris. Otot ini sangat
kuat dalam mendukung fungsi lensa mata, yang selalu
bekerja untuk memfokuskan penglihatan. Seseorang yang
melihat benda dengan jarak yang jauh tidak mengakibatkan
otot lensa mata bekerja, tetapi apabila seseorang melihat
benda dengan jarak yang dekat maka akan memaksa otot
lensa bekerja lebih berat karena otot lensa harus menegang
untuk membuat lensa mata lebih tebal sehingga dapat
memfokuskan penglihatan pada benda benda tersebut.
Pada bagian depan dan belakang lensa ini terdapat
rongga yang berisi caira bening yang masing-masing disebut
Aqueous Humor dan Vitreous Humor. Adanya cairan ini
dapat memperkokoh kedudukan bola mata.
 8

(c) Tunica Nervosa

Tunica nervosa (retina) merupakan reseptor pada mata
yang terletak pada bagian belakang koroid. Bagian ini
merupakan bagian terdalam dari mata. Lapisan ini lunak,
namun tipis, hampir menyerupai lapisan pada kulit bawang.
Retina tersusun dari sekitar 103 juta sel-sel yang berfungsi
untuk menerima cahaya. Di antara sel-sel tersebut sekitar
100 juta sel merupakan sel-sel batang yang berbentuk seperti
tongkat pendek dan 3 juta lainnya adalah sel konus
(kerucut). Sel-sel ini berfungsi untuk penglihatan hitam dan
putih, dan sangat peka pada sedikit cahaya.
(i) Sel Batang tidak dapat membedakan warna, tetapi lebih
sensitif terhadap cahaya sehingga sel ini lebih berfungsi
pada saat melihat ditempat gelap. Sel batang ini
mengandung suatu pigmen yang fotosensitif disebut
rhodopsin. Cahaya lemah seperti cahaya bulan pun
dapat mengenai rhodopsin. Sehingga sel batang ini
diperlukan untuk penglihatan pada cahaya remang-
remang.
(ii) Sel Kerucut atau cone cell mengandung jenis pigmen
yang berbeda, yaitu iodopsin yang terdiri dari retinen.
Terdapat 3 jenis iodopsin yang masing-masing sensitif
terhadap cahaya merah, hijau dan biru. Masing-masing
disebut iodopsin merah, hijau dan biru. Segala warna
yang ada di dunia ini dapat dibentuk dengan
mencamputkan ketiga warna tersebut. Sel kerucut
diperlukan untuk penglihatan ketika cahaya terang.
Signal listrik dari sel batang dan sel kerucut ini akan di
teruskan melalui sinap ke neuron bipolar, kemudian ke
neuron ganglion yang akan membentuk satu bundel
syaraf yaitu syaraf otak ke II yang menembus coroid
dan sclera menuju otak. Bagian yang menembus ini
 9

disebut dengan discus opticus, dimana discus opticus ini

tidak mengandung sel batang dan sel kerucut, maka
cahaya yang jatuh ke discus opticus tidak akan terlihat
apa-apa sehingga disebut dengan bintik buta.
C. Etilogi
Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1, yang terletak
pada lengan panjang kromosom 13 pada locus 14 (13q14) dan kode
protein pRB, yang berfungsi supresor pembentukan tumor. pRB adalah
nukleoprotein yang terikat padaDNA (Deoxiribo Nucleid Acid) dan
mengontrol siklus sel pada transisi dari fase S. Jadi mengakibatkan
perubahan keganasan dari sel retina primitif sebelum berakhir. (Skuta et
al. 2011)
Gen retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah
suatu gen supresor atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang
herediter memiliki satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya; apabila
alel pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi
spontan, terbentuklah tumor. Pada bentuk penyakit yang nonherediter,
kedua alel gen retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh
diinaktifkan oleh mutasi spontan.(Yanoff, 2009)
D. Patofisiologi
Jika letak tumor di macula, dapat terlihat gejala awal strabismus.
Massa tumor yang semakin membesar akan memperlihatkan gejala
leukokoria, tanda-tanda peradangan vitreus yang menyerupai
endoftalmitis. Jika sel-sel tumor terlepas dan masuk ke segmen anterior
mata, akan menyebabkan glaucoma atau tanda peradangan berupa
hipopion atau hifema. Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan
metastasis dengan invasi tumor melalui; nervus optikus ke otak, sclera ke
jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh kesumsum tulang
melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat,
dapat menonjol ke badan kaca. Dipermukaan terdapat neovaskularisasi dan
perdarahan. Warna iris tidak normal. Penyebaran secara limfogen, ke
 10

kelenjar limfe preaurikuler dan submandibula serta secara hematogen ke

sumsum tulang dan visera , terutati.

Patoflowdiagram Herediter Kelainan gen

Mutasi gen RB1 dikromosom 13q14

Gen RB1 inaktif

Protein RB1 (P-RB) tidak diproduksi

Pertumbuhan sel daerah retina tidak

terkontrol

Retinoblastoma Penekanan bola mata

Gangguan penerimaan
Tumor membesar
sensoris pada fotoreseftor

Eksoptalamus (penonjolan
Ketajaman pengelihatan pada mata)
menurun

TIO meningkat
Gangguan sensoris
pengelihatan
Pusing /sakit kepala

Nyeri
 11

E. Manifestasi Klinis
Tanda-tanda retinoblastoma yang paling sering dijumpai adalah
leukokoria (white pupillary reflex) yang digambarkan sebagai mata yang
bercahaya, berkilat, atau cat’s-eye appearance, strabismus dan inflamasi
okular. Gambaran lain yang jarang dijumpai, seperti heterochromia,
hyfema, vitreous hemoragik, sellulitis, glaukoma, proptosis dan hypopion.
Tanda tambahan yang jarang, lesi kecil yang ditemukan pada pemeriksaan
rutin. Keluhan visus jarang karena kebanyakan pasien anak umur
prasekolah. (Skuta et al. 2011)
Tanda Retinoblastoma :
Pasien umur < 5 tahun
1. Leukokoria (54 – 62 %)
2. Strabismus (18%-22%)
3. Hypopion
4. Hyphema
5. Heterochromia
6. Spontaneous globe perforation
7. Proptosis
8. Katarak
9. Glaukoma
10. Nystagmus
11. Tearing
12. Anisocoria
Pasien umur > 5 tahun
1. Leukokoria (35%)
2. Penurunan visus (35%)
3. Strabismus (15%)
4. Inflamasi (2%-10%)
5. Floater (4%)
6. Nyeri (4%)
 12

F. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis pasti retinoblastoma intaokuler dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan patologi anatomi. Karena tindakkan biopsi merupakan
kontraindikasi, maka untuk menegakkan diagnosis digunakan beberapa
pemeriksaan sebagai sarana penunjang:

1. Fundus Okuli : Ditemukan adanya massa yang menonjol dari retina

disertai pembuluh darah pada permukaan ataupun didalam massa
tumor tersebut dan berbatas kabur
2. X Ray : Hampir 60 – 70 % penderita retinoblastoma menunjukkan
kalsifikasi. Bila tumor mengadakan infiltrasi ke saraf optik foramen :
Optikum melebar.
3. USG : Adanya massa intraokuler
4. LDH : Dengan membandingkan LDH aqous humor dan serum darah,
bila ratio lebih besar dari 1,5 dicurigai kemungkinan adanya
retinoblastoma intaokuler (Normal ratsio Kurang dari 1)
5. Ultrasonografi dan tomografi komputer dilakukan terutama untuk
pasien dengan metastasis ke luar, misalnya dengan gejala proptosis
bola mata.

G. Penatalaksanaan
Saat retinoblastoma pertama di terapi yang paling penting
dipahami retinoblastoma adalah suatu keganasan. Saat penyakit ditemukan
pada mata, angka harapan hidup melebihi 95% di negara barat. Walaupun
dengan penyebaran ekstraokular, angka harapan hidup menurun sampai
kurang dari 50%. Selanjutnya dalam memutuskan strategi terapi, sasaran
pertama yang harus adalah menyelamatkan kehidupan, kemudian
menyelamatkan mata, dan akhirnya menyelamatkan visus. Managemen
modern retinoblastoma intraokular sekarang ini dengan menggabungkan
kemampuan terapi yang berbeda mencakup enukleasi, eksenterasi,
kemoterapi, photocoagulasi, cryoteerapi, external-beam radiation dan
plaque raditherapy. (Skuta et al. 2011).
 13

Penatalaksanaan retinoblastoma berubah secara dramatis pada

dekade yang lalu dan terus berkembang. External Beam radiotherapy
jarang digunakan sebagai terapi utama retinoblastoma intraokular karena
berhubungan dengan deformitas kraniofacial dan tumor sekunder pada
daerah radiasi. Enukleasi primer pada retinoblastoma unilateral lanjut
masih direkomendasikan untuk menghindari efek samping kemoterapi
sistemik Dihindari manipulasi yang tidak diperlukan pada bola mata dan
sepanjang saraf optikus untuk menghindari penyebaran tumor ke
ekstraokular. (Skuta et al.2011).
1. Enukleasi
Enukleasi masih menjadi terapi definitif untuk retinoblastoma,
pada kebanyakan kasus operasi reseksi yang menyeluruh dari penyakit,
khususnya enukleasi dipertimbangkan sebagai intervensi yang tepat
jika
a) Tumor melibatkan lebih dari 50% bola mata
b) Dugaan terlibatnya orbita dan nervus optikus
c) Melibatkan segmen anterior dengan atau tanpa glaukoma
neovaskular.
2. Kemoterapi
Pemberian kemoterapi sistemik mengurangi ukuran tumor,
berikutnya dapat menggunakan gabungan fokal terapi dengan laser,
cryotherapy atau radiotherapy, perubahan ini dapat terjadi sebagai
akibat kamajuan dalam terapi kedua tumor otak dan metastasis
retinoblastoma. Sekarang ini regimen kombinasi bermacam-macam
seperti carboplatin, vincristine, etoposide dan cyclosporine. Anak-anak
yang mendapat obat kemoterapi secara intravena setiap 3-4 minggu
untuk 4-9 siklus kemoterapi.
3. Periocular Chemotherapy
Periocular chemotherapy yang akan datang dimasukkan dalam
COG trial berdasarkan pada data terbaru penggunaan carboplatin
subconjunctiva sebagai terapi retinoblastoma pada percobaan klinis
phase 1 dan 2, keduanya baik vitreous seeding dan tumor retina
 14

didapati adanya respon terhadap terapi ini. Toksisitas lokal minor

berupa orbit myositis pernah dilaporkan setelah pemberian carboplatin
subconjuctiva dan respon terhadap kortikosteroid oral, dan reaksi yang
lebih berat termasuk optik atropi pernah dilaporkan.
4. Photocoagulation dan Hyperthermia
Xenon dan orgon laser (532 nm) secara tradisional digunakan
untuk terapi retinoblastoma yang tinggi apek kurang dari 3mm dengan
dimensi basal kurang dari 10 mm, 2-3 siklus putaran photocoagulation
merusak suplai darah tumor, selanjutnya mengalami regresi. Laser
yang lebih berat digunakan untuk terapi langsung pada permukaan
tumor. Laser diode (8-10mm) digunakan sebagai hyperthermia.
Penggunaan langsung pada permukaan tumor menjadikan temperatur

tumor sampai 45-60oC dan mempunyai pengaruh sitotoksik langsung

yang dapat bertambah dengan kemoterapi dan radioterapi.
5. Cryotherapy
Juga efektif untuk tumor dengan ukuran dimensi basal kurang
dari 10mm dan ketebalan apical 3mm. Cryotherapy digunakan dengan
visualisasi langsung dengan triple freeze-thaw technique. Khususnya
laser photoablation dipilih untuk tumor pada lokasi posterior dan
cryoablation untuk tumor yang terletak lebih anterior.Terapi tumor
yang berulang sering memerlukan kedua tekhnik tersebut. Selanjut di
follow up pertumbuhan tumor atau komplikasi terapi.
6. External-beam Radiation Therapy
Tumor retinoblastoma respon terhadap radiasi, digunakan
teknik terbaru yang dipusatkan pada terapi radiasi megavoltage, sering
memakai lens-sparing technique, untuk melepaskan 4000-4500 cGy
dengan interval terapi lebih dari 4-6 minggu.
7. Plaque Radiotherapy (Brachytherapy)
Radioactive plaque terapi dapat digunakan pada terapi
penyelamatan mata dimana terapi penyelamatan bola mata gagal untuk
menghancurkan semua tumor aktif dan sebagai terapi utama terhadap
beberapa anak dengan ukuran tumor relatif kecil sampai sedang.
 15

Teknik ini secara umum dapat digunakan pada tumor yang

dengan diameter basal kurang dari 16mm dan ketebalan apical 8mm.
Isotop yang lebih sering digunakan adalah lodine 125 dan ruthenium
106.