PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

FIKES UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

PENGKAJIAN DATA DASAR
Nama Mahasiswa : Fadhila Lady Sifredy
Tempat Praktik : Ruang Teratai
Tanggal Pengkajian : 22 November 2021
A. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. P
Tempat/Tanggal Lahir : 12 Juli 1968
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS : 20 November 2021
Sumber Informasi : ........................................................................
Status Perkawinan : Sudah kawin
Lama Bekerja : ........................................................................
Alamat : Wlahar wetan Rt 09 Rw 02, Banyumas

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):
Nama : Ny. M
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMK
Alamat : Wlahar wetan Rt 09 Rw 02, Banyumas

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan terdapat luka di pergelangan kaki kanan bagian dalam dan terdapat nanah
di lukanyanya
 2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan terdapat luka di pergelangan kaki kanan bagian dalam dan terdapat nanah
di lukanya. Pasien juga mempunyai kadar gula tinggi.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat DM 1 tahun lalu dan rutin kontrol.

4. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwat penyakit keluarga
Genogram:

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

C. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional
( Pola fungsional Gordon merupakan pengkajian yang terintegrasi , dimana pada setiap
pola sudah meliputi hasilpengkajian fisik-bio-psiko-dan spritual ).
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Psien mengatakan mempunyai riwayat DM 1 tahun yang lalu dan rutin kontrol. Pada saaat ini
pasien terdapat luka di pergelangan kaki kanan bagian dalam dan terdapat nanah di lukanya.
Pasien mengatakan pernah menjalankan sesar saat anak ke dua. Pasie tidak mempunyai
riwayat penyakit kronis. Pasien pernah melakukan imunisasi MMR, Polio, dan hepatitis B.
pasien tidak merokok dan tidak meminum minuman alcohol. Pasien sedang tidak
mengkonsumsi obat. Pasien tidak terdaoat alergi. Pasien mengatakan tidak rutin berolahraga.
Pasien tidak terpasang alat keamanan khusus.

2. Pola nutrisi dan metabolic

Pasien tidak menjalankan program diet. Nafsu makan pasien normal, pasien tidak merasa
mual ataupun muntah. Pasien dapat makan sediri, kondisi mulut pasien lemabab. Pasien
terpasang infus di tanagn sebelah kiri. Suhu pasien teraba hanngat, tidak terdapat edema dan
turgor kulit baik. Pasien juga tidak terdapat lesi ataupun memar.

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 3

 3. Pola eliminasi
Pasien mengatakan BAB 2 hari sekali dengan konsistensi, warna dan jumlah normal. Saat
BAK normal, warna kuning keruh jumlah banyak. Tidak terdapat masalah pada kebiasaan
BAB dan BAK pasien. Pasien tidak terpasang kateter. Inspeksi abdomen simetris, auskultasi
bunyi usus normal, dan palpasi lembut.

4. Pola aktivitas dan olahraga

Terdapat pembengkakan di area luka pada pergelangan kaki kanan bagian dalam.
Kemampuan perawatan diri:
0 = independen 1 = dengan bantuan alat 2 = dengan bantuan orang lain
3 = dengan bantuan orang lain dan alat 4 = tergantung/tidak dapat melakukan

Skala
Aktivitas sehari-hari
0 1 2 3 4
Makan 
Mandi 
Berpakaian 
Toileting 
Pindah dari tempat tidur 
Transferring 
Ambulating 
Naik tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan rumah tangga 

Pasien tidak menggunakan alat bantu apapun, saat berjalan pasien sedikit tertatih dan terasa
sakit sebab terdapat luka du pergelangan kaki kanan. Postur tubuh pasien normal.
Kardiovaskuler
Tekanan darah: ………….. mmHg
Ekstremitas:
Suhu pasien teraba hangat dengan capillary revil < 3 detik, kuku pasien normal dan denyut
nadi teraba.
Pernapasan
Saat dilakukan inseksi dada pasien simetris, frekuensi pernapasan 22 kali/menit dengan
kedalaman teratur. Pasien sedang tidak batuk.

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 4

 5. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak. Durasi tidur pasien sekitar 6 sampai 8 jam,
dengan waktu tidur dari jam 9 malam sampai jam 6 pagi. Dan pada saat malam hari pasien
tidak mudah terbangun.

6. Pola kognitif dan persepsi

Pasien sadar penuh dengan mood yang baik dan pembawaan diri yang tenang. Pemeriksaan
pupil isokor, reflek pasien normal, kekuatan tangan kanan dan kiri saat menggenggam
ataupun mendorong kuta.

Nyeri (PQRST):
Pasien merasa nyeri pada area luka ketika dilakukan tindakan perawatan luka dan merasa
nyeri dan sakit ketika berjalan. Dengan PQRST :
P : Terasa nyeri
Q : Nyeri terasa saat berjalan dan dilakukan perawatan luka
R : Rasa nyeri di bagian luka pergelangan kaki kanan bagian dalam
S : Dengan skala 4
T : Dengan waktu nyeri pada saat berjalan saja
Panca indera:
Jarak pandang pasien dala batas normal, indra pendengaran pasien dalam batas normal, indra
penciuman dan sentuhan dalam batas normal.
Kemampuan untuk:
Saat berkomunikasi pasien menggunakan bhaasa jawa dan Indonesia, suara dan intonasi
pasien terdengar jelas. Pasien mudah dalam membuat keputusan.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Penampilan pasien tampak tenang. Pasien merasa cemas pada lukanya tidak sembuh. Tidak
ada perubahan pada volume suara. Saat diberi pertanyaan pasien segara menjawab. Pasien
merasa tidak ada perubahan pada citra tubuh.
Pola peran dan berhubungan (relationship)
Pasien sudah menikah dan tinggal dengan suami dan ketiga anaknya. Suami pasien bekerja
sebagai petani. Interaksi pasien dengan keluarga baik dan harmonis. Pasien merasa terdapat
perubahan saat sakit, pasien tidak dapat bergerak dengan leluasa, dan tidak dapat menjalankan
tugasnya sebagai ibu rumah tangga.

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 5

 8. Pola seksualitas dan reproduksi
Perempuan:
G: 3 P: 2 A: 0
Pasien sudah monopous sekitar kurang lebih 8 tahun yang lalu. Pasien tidak menggunakan
alat kontrasepsi apapun. Tidak ada pendarahan vagina, dan tidak ada riwayat penyakit
seksual.

9. Pola koping dan toleransi stres

Pasien tidak ada tanda-tanda stress yang berlebih.

10. Pola nilai-nilai dan keyakinan

Pasien beragama islam. Selama sakit pasien terbatas dalam melaksanakan kewajibannya
sebagai seorang muslim. Pasien hanya bisa shalat sambil duduk.

II. Pemeriksaan penunjang :

a. Laboratorium:
 Eosinophil 0.200 (N 0.600-7.300)
 Hemoglobin 10.6 (N 12-16)
 Hematokrit 30.2 (N 36-48)
 Limfosit 8.00 (N 18.00-48.30)
 Neutrophil 86.10 (N 39.30-79.70)
 Eritrosit 3.79 (N 4.06-5.80)
 BUN 23.0 (N 7-18)
 Keratin 1.47 (N 0.60-1.30)
 Glukosa sewaktu 548 (N 74-140)
 Klorida 90 (N 94-111)

b. Pengobatan :
 Perawatan luka
 Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
 Inj. Ranitidine 2x1 amp
 Vit C 1x1 amp
 Novorapid 3x8 unit
 Digoxin 1x1 tab
 Ramipril 2,5 mg 1x1 tab

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 6

 c. Hasil pemeriksaan diagnostik:
 Ro. Thorax : cardiomegali

III. Patofisiologi/pathways berdasarkan kasus:

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 7

 IV. ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. P Tanggal masuk : 20 November 2021
Ruangan : Teratai Tanggal Pengkajian : 22 November 2021
Diagnosa Medis :
Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah Keperawatan
DS.
Pasien mengatakan terdapat luka di pergelangan kaki
kanan bagian dalam.
Gangguan integritas kulit/jaringan Neuropati perifer
DO.
Terdapat luka di pergelangan kaki kanan pasien dan
terdapat nanah di luka tersebut.
DS.
Pasien mengtakan merasa sakit dan nyeri ketika
berjalan.
DO.
P : Terasa nyeri
Q : Nyeri terasa saat berjalan dan dilakukan perawatan Nyeri akut Agen pencedera fisik
luka
R : Rasa nyeri di bagian luka pergelangan kaki kanan
bagian dalam
S : Dengan skala 4
T : Dengan waktu nyeri pada saat berjalan saja
V. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. P Tanggal masuk : 20 November 2021
Ruangan :Teratai Tanggal Pengkajian : 22 Novemeber 2021
Diagnosa Medis :
N Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
o Keperawatan
1 Gangguan Setelah filakukan tindakan 3x24 jam  Monitor karakteristik luka  Memonitor karakteristik luka
integritas maka di harapkan penyembuhan luka  Monitor tanda-tanda infeksi  Monitor tanda-tanda infeksi
kulit/jaringan b.d dengan kriteria hasil :  Lepaskan balutan dan plaster  Mempertahankan teknik steril pada
neuropati perifer indikator awl akh secara perlahan saat membersihkan luka
ditandai dengan Pembentukan 1 3  Bersihkan dengan cairan NaCl  Anjurkan mengkonsumsi makanan
kerusakan jaringan jaringan parut tinggi kalori dan protein.
 Bersihkan jaringan nekrotik
atau lapisan kulit, Penyatuan tepi luka 1 3  Berikan salep yang sesuai dengan
nyeri, perdarahan, Ket.
kulit
dan kemerahan. 1 : menurun
 Pasang balutan sesuai dengan jenis
3 : sedang
luka
indokator awl akh
 Pertahankan tehnik steril pada saat
Bau tidak sedap 2 3
membersihkan luka
pada luka
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
infeksi 2 3
 Anjurkan mengkonsumsi makanan
Ket.
tinggi kalori dan protein
2 : cukup meningkat
 Kolaborasi pemberian antibiotic.
3 : sedang
 N Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
o Keperawatan
2 Nyeri akut b.d agen Setelah di lakukan tindakan  Identifikasi lokasi, karakteristik,  Identifikasi skala nyeri
pencedera fisik keperawatan 3x24 jam maka di durasi, frekuensi, kualitas,  Identifikasi factor yang mempererat
ditandai dengan harapkan penyembuhan luka dengan intensitas nyeri dan memperingan rasa nyeri
tampak meringis, kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri  Berikan teknik nonfarmakologi
bersikap protektif, indikator awl akh  Identifikasi respons nyeri non untuk mengurangi rasa nyeri
tekanan darah Edema pada sisi 2 3 verbal  Menjelaskan penyebab, periode dan
meningkat. luka  Identifikasi factor yang pemicu nyeri
nyeri 2 3 memperberat dan memperingan
Ket. nyeri.
2 : cukup meningkat  Berikan teknik nonfarmakologi
3 : sedang untuk mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgesic.

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 10

 VI. CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. P Tanggal masuk : 20 November 2021
Ruangan :Teratai Tanggal Pengkajian : 22 November 2021
Diagnosa Medis :
Hari/Tgl/ Paraf dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
Waktu Nama
1 22 November Gangguan integritas  Monitor karakteristik luka
2021 kulit/jaringan b.d  Monitor tanda-tanda infeksi
neuropati perifer ditandai  Lepaskan balutan dan plaster secara perlahan
dengan kerusakan  Bersihkan dengan cairan NaCl
jaringan atau lapisan
 Bersihkan jaringan nekrotik
kulit, nyeri, perdarahan,
 Berikan salep yang sesuai dengan kulit
dan kemerahan.
 Pasang balutan sesuai dengan jenis luka
 Pertahankan tehnik steril pada saat membersihkan luka
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Kolaborasi pemberian antibiotic.
23 November Gangguan integritas  Monitor karakteristik luka
2021 kulit/jaringan b.d  Monitor tanda-tanda infeksi
neuropati perifer ditandai  Lepaskan balutan dan plaster secara perlahan
dengan kerusakan  Bersihkan dengan cairan NaCl
jaringan atau lapisan
 Bersihkan jaringan nekrotik
kulit, nyeri, perdarahan,

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 11

 Hari/Tgl/ Paraf dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
Waktu Nama
dan kemerahan.  Berikan salep yang sesuai dengan kulit
 Pasang balutan sesuai dengan jenis luka
 Pertahankan tehnik steril pada saat membersihkan luka
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Kolaborasi pemberian antibiotic.
24 November Gangguan integritas  Monitor karakteristik luka
2021 kulit/jaringan b.d  Monitor tanda-tanda infeksi
neuropati perifer ditandai  Lepaskan balutan dan plaster secara perlahan
dengan kerusakan  Bersihkan dengan cairan NaCl
jaringan atau lapisan
 Bersihkan jaringan nekrotik
kulit, nyeri, perdarahan,
 Berikan salep yang sesuai dengan kulit
dan kemerahan.
 Pasang balutan sesuai dengan jenis luka
 Pertahankan tehnik steril pada saat membersihkan luka
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Kolaborasi pemberian antibiotic.
2 22 November Nyeri akut b.d agen  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2021 pencedera fisik ditandai  Identifikasi skala nyeri
dengan tampak meringis,  Identifikasi respons nyeri non verbal

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 12

 Hari/Tgl/ Paraf dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
Waktu Nama
bersikap protektif,  Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri.
tekanan darah meningkat  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgesic.
23 November Nyeri akut b.d agen  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2021 pencedera fisik ditandai  Identifikasi skala nyeri
dengan tampak meringis,  Identifikasi respons nyeri non verbal
bersikap protektif,  Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri.
tekanan darah meningkat
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgesic.
24 November Nyeri akut b.d agen  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2021 pencedera fisik ditandai  Identifikasi skala nyeri
dengan tampak meringis,  Identifikasi respons nyeri non verbal
bersikap protektif,  Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri.
tekanan darah meningkat
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgesic.

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 13

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 14
 VII. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. P Tanggal masuk RS : 20 November 2021
Ruangan :Teratai Tanggal Pengkajian : 22 November 2021
Diagnosa Medis :
N Paraf dan
Hari/Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
o Nama
1 22 November Gangguan integritas DS.
2021 kulit/jaringan b.d Pasien mengatakan terdapat luka di pergelangan kaki kanan bagian dalam.
neuropati perifer ditandai DO.
dengan kerusakan Terdapat luka di pergelangan kaki kanan pasien dan terdapat nanah di luka
jaringan atau lapisan tersebut.
kulit, nyeri, perdarahan, A.
dan kemerahan. Masalah belum teratasi
indikator awl tgt akh
Pembentukan 1 1 3
jaringan parut
Penyatuan tepi luka 1 1 3
Ket.
1 : menurun
3 : sedang
indokator awl tgt akh
Bau tidak sedap 2 2 3
pada luka

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 15

 N Paraf dan
Hari/Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
o Nama
infeksi 2 2 3
Ket.
2 : cukup meningkat
3 : sedang
P.
 Lanjutkan intervensi
 Monitor karakteristik luka
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Lepaskan balutan dan plaster secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai dengan kulit
 Pasang balutan sesuai dengan jenis luka
 Pertahankan tehnik steril pada saat membersihkan luka
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Kolaborasi pemberian antibiotic.
23 November Gangguan integritas DS.
2021 kulit/jaringan b.d Pasien mengatakan terdapat luka di pergelangan kaki kanan bagian dalam.
neuropati perifer ditandai DO.
dengan kerusakan Terdapat luka di pergelangan kaki kanan pasien dan terdapat nanah di luka

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 16

 N Paraf dan
Hari/Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
o Nama
jaringan atau lapisan tersebut.
kulit, nyeri, perdarahan, A.
dan kemerahan. Masalah teratasi sebagian
indikator awl tgt akh
Pembentukan 1 2 3
jaringan parut
Penyatuan tepi luka 1 2 3
Ket.
1 : menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
indokator awl tgt akh
Bau tidak sedap 2 2 3
pada luka
infeksi 2 2 3
Ket.
2 : cukup meningkat
3 : sedang
P.
 Lanjutkan intervensi
 Monitor karakteristik luka

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 17

 N Paraf dan
Hari/Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
o Nama
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Lepaskan balutan dan plaster secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai dengan kulit
 Pasang balutan sesuai dengan jenis luka
 Pertahankan tehnik steril pada saat membersihkan luka
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Kolaborasi pemberian antibiotic.
24 November Gangguan integritas DS.
2021 kulit/jaringan b.d Pasien mengatakan terdapat luka di pergelangan kaki kanan bagian dalam.
neuropati perifer ditandai DO.
dengan kerusakan Terdapat luka di pergelangan kaki kanan pasien dan terdapat nanah di luka
jaringan atau lapisan tersebut.
kulit, nyeri, perdarahan, A.
dan kemerahan. Masalah teratasi
indikator awl tgt akh
Pembentukan 1 3 3
jaringan parut
Penyatuan tepi luka 1 3 3

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 18

 N Paraf dan
Hari/Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
o Nama

Ket.
1 : menurun
3 : sedang
indokator awl tgt akh
Bau tidak sedap 2 3 3
pada luka
infeksi 2 3 3
Ket.
2 : cukup meningkat
3 : sedang
P.
Hentikan intervensi
2 22 November Nyeri akut b.d agen DS.
2021 pencedera fisik ditandai Pasien mengtakan merasa sakit dan nyeri ketika berjalan.
dengan tampak meringis, DO.
bersikap protektif, P : Terasa nyeri
tekanan darah meningkat Q : Nyeri terasa saat berjalan dan dilakukan perawatan luka
R : Rasa nyeri di bagian luka pergelangan kaki kanan bagian dalam
S : Dengan skala 4
T : Dengan waktu nyeri pada saat berjalan saja

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 19

 N Paraf dan
Hari/Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
o Nama
A.
Masalah belum teratasi
indikator awl Tgt akh
Edema pada sisi 2 2 3
luka
nyeri 2 2 3
Ket.
2 : cukup meningkat
3 : sedang
P.
 Lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri.
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgesic.
23 November Nyeri akut b.d agen DS.
pencedera fisik ditandai

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 20

 N Paraf dan
Hari/Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
o Nama
2021 dengan tampak meringis, Pasien mengtakan merasa sakit dan nyeri ketika berjalan.
bersikap protektif, DO.
tekanan darah meningkat P : Terasa nyeri
Q : Nyeri terasa saat berjalan dan dilakukan perawatan luka
R : Rasa nyeri di bagian luka pergelangan kaki kanan bagian dalam
S : Dengan skala 4
T : Dengan waktu nyeri pada saat berjalan saja
A.
Masalah belum teratasi
indikator awl Tgt akh
Edema pada sisi 2 2 3
luka
nyeri 2 2 3
Ket.
2 : cukup meningkat
3 : sedang
P.
 Lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 21

 N Paraf dan
Hari/Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
o Nama
 Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri.
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Kolaborasi pemberian analgesic.

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 22

 N Paraf dan
Hari/Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
o Nama
24 November Nyeri akut b.d agen DS.
2021 pencedera fisik ditandai Pasien mengtakan merasa sakit dan nyeri ketika berjalan.
dengan tampak meringis, DO.
bersikap protektif, P : Terasa nyeri
tekanan darah meningkat Q : Nyeri terasa saat berjalan dan dilakukan perawatan luka
R : Rasa nyeri di bagian luka pergelangan kaki kanan bagian dalam
S : Dengan skala 4
T : Dengan waktu nyeri pada saat berjalan saja
A.
Masalah teratasi
indikator awl Tgt akh
Edema pada sisi 2 3 3
luka
nyeri 2 3 3
Ket.
2 : cukup meningkat
3 : sedang
P.
Hentikan intervensi

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 23