PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

FIKES UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

PENGKAJIAN DATA DASAR
Nama Mahasiswa : Fadhila Lady Sifredy
Tempat Praktik : Ruang Cempaka
Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2021
A. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. Y
Tempat/Tanggal Lahir : 22 Juni 1984
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk RS : 1 Desember 2021
Sumber Informasi : ........................................................................
Status Perkawinan : Sudah Kawin
Lama Bekerja : 10 tahun
Alamat : Banjar Anyar Rt 02 Rw 03 Sokaraja

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Banjar Anyar Rt 02 Rw 03

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan penglihatan mata kiri buram.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan awal mula kejadian kelilipan abu rokok, lalu timbul bintik putih. Kemudian
pasien berobat rutin selama 3 bulan di Rumah Sakit Kamandaka. Bintik putih di mata kiri semakin
lama semakin besar dan tambah kelihatan.
 3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu.

4. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit kelarga
Genogram:

C. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

( Pola fungsional Gordon merupakan pengkajian yang terintegrasi , dimana pada setiap pola sudah
meliputi hasilpengkajian fisik-bio-psiko-dan spritual ).
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan awal mula kejadian kelilipan abu rokok, lalu timbul bintik putih. Kemudian
pasien berobat rutin selama 3 bulan di Rumah Sakit Kamandaka. Bintik putih di mata kiri semakin
lama semakin besar dan tambah kelihatan. Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernal melakukan
pembedahan. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit kronis. Riwayat imunisasi pasien MMR,
Polio dan Hepetitis B. Pasien perokok aktif, sehari bisa menghabiskan kurang lebih 1 bungkus rokok.
Pasien tidak meminum minuman beralkohol. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi, persepsi tentang
kesehatan baik. Pasien berolahraga dengan teratur, pasien tidak terpasang alat pengaman apapun.

2. Pola nutrisi dan metabolik

TB: 168 cm BB 70 kg
Pasien mengatakan tidak ada penurunan atau kenaikan berat badan selama 6 bulan terakhir. Nafsu
makan pasien normal, pasien mkana sendiri, kundisi mulut lembab, pasien terpasang infus di tangan
sebelah kiri. Kondisi kulit pasien dengan warna kulit normal, suhu teraba hangat, kelembapan kulit
lembab, tidak ada edema, dan turgor kulit baik.

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

 3. Pola eliminasi
Pasien mengatakan rutin buang air besar dengan frekuensi 1 kali/hari, dengan kosistensi warna
kuning, jumlah banyak dan tidak ada masalah pada kebiasaan buag air besar. Sedangkan kebiasaan
saat buang air kecil pasien normal dengan warna kuning keruh, jumlah banyak dan tidak ada masalah
pada kebiasaan buang air kecil. Pasien tidak menggunakan alat bantu.

4. Pola aktivitas dan olahraga

Pasien tidak tremor, atrofi maupun pembengkakan.
Kemampuan perawatan diri:
0 = independen 1 = dengan bantuan alat 2 = dengan bantuan orang lain
3 = dengan bantuan orang lain dan alat 4 = tergantung/tidak dapat melakukan

Skala
Aktivitas sehari-hari
0 1 2 3 4
Makan 
Mandi 
Berpakaian 
Toileting 
Pindah dari tempat tidur 
Transferring 
Ambulating 
Naik tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan rumah tangga 

Pasien tidak terpasang alat bantu, postur tubuh pasien normal, gaya berjalan pasien normal. Pada
pengkajian perkembangan fisik pasien normal
Kardiovaskuler
Denyut nadi (DN): teratur
Tekanan darah: 125/80 mmHg
Ekstremitas:
Suhu pasien teraba hangat, capillary refill pasien < 3 detik. Kuku pasien normal, rambut pada
ekstermitas normal, denyut nadi pasien teraba
Pernapasan

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 3

 Pada pemeriksaan inspeksi dada simetris, frekuensi nafas 22 kali/menit dengan kedalaman teratur.
Pasien sedang tidak batuk, auskultasi ronchi.

5. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur pasien kuarang lebih 8 jam dari jam 10 samapai jam 6 pagi. Pasien dapat merasakan
beristirahat setelah tidur.

6. Pola kognitif dan persepsi

Pasien sadar penuh, pasien tampak kenang dan santai, pasien dapat mengingat dengan baik.
Pemeriksaan pupil pasien dengan hasil isokor, reflex normal, kekuatan menggenggam dan mendorong
pasien pada tangan kanan kiri kuat sedangkan pada tangan kanan lemah.
Panca indera:
Jarang pandang pasien normal, indra pendengaran dalam batas normal, sentuhan dan penciuman
dalam batas normal.
Kemampuan untuk:
Saat berkomunikasi pasien menggunakan bahasa jawa dan Indonesia, pasien dapat membuat
keputusan.
Pasien berpenampilan tenang dan rapih. Pasien tidak merasa cemas dan segera menjawab pertanyaan.
Pandangan terhadap diri sendiri netral, pasien tidak ada penurunan citra tubuh.

7. Pola peran dan berhubungan (relationship)

Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, saat ini pasien tinggal dengan istri dan kedua
anaknya. Pasien mengatakan selama sakit dirumah sakit terdapat perubahan peran di aktivitas social.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Laki-laki:
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit prostat maupun penyakit menular seksual.
Tidak ada pendarahan maupun lesi pada penis pasien.

9. Pola koping dan toleransi stres

Tidak ada tanda-tanda stress berlebihan pada pasien.

10. Pola nilai-nilai dan keyakinan

Pasien beragama islam. Selama sakit pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam menjalankan
kewajibannya sebagai muslim. Pasien hanya bisa shalat sambil duduk atau tiduran.

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 4

 II. Pemeriksaan penunjang :
a. Laboratorium:
 Limfosit 21.60
 Hematocrit 47.4
 Leukosit 12.43
 Neutrophil 69.10
b. Pengobatan :
 Troboson minidose 6x1
 Cefadroxyl 500 mg 2x1
 Asammefenamat 500 mg 2x1
c. Hasil pemeriksaan diagnostik:
 Laborat

III. Patofisiologi/pathways berdasarkan kasus:

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 5

 IV. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. Y Tanggal masuk : 1 Desember 2021
Ruangan : Cempaka Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2021
Diagnosa Medis :
Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah Keperawatan
DS.
Pasien mengatakan mata kiri buram.
Gangguan persepsi sensori penglihatan Katarak
DO.
Tampak terdapat bercak putih pada lensa mata pasien
DS.
Pasien mengatakan merasa cemas karena akan
melakukan operasi mata
DO.
Pasien tampak gelisah dan tidak tenang. Ansietas Kekhawatiran mengalami kegagalan
TD : 145/95
N : 105
S : 36,6
SpO2 : 97%
V. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. Y Tanggal masuk : 1 Desember 2021
Ruangan : Cempaka Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2021
Diagnosa Medis :
N Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
o Keperawatan
1 Gangguan persepsi Setelah dilakukannya tindakan  Periksa status mental, status  Diskusikan tingkat toleransi
sensori b.d katarak keperawatan 2x24 jam maka sensori, dan tingkat kenyamanan terhadap beban sensori (misalnya
diharapkan fungsi sensori : (misalnya nyeri, kelelahan) bising, terlalu terang)
Indicator Awl Akh  Diskusikan tingkat toleransi  Jadwalkan aktivitas harian dan
Ketajaman 2 3 terhadap beban sensori waktu istirahat
penglihatan (misalnya bising, terlalu terang)  ajarkan cara meminimalisasi
Persepsi posisi tubuh 2 3  Jadwalkan aktivitas harian dan stimulus (misalanya mengatur
Ket. waktu istirahat pencahayaan ruangan,
2 : cukup menurun  ajarkan cara meminimalisasi mengurangi kebisingan,,
3 : sedang stimulus (misalanya mengatur membatasi pengunjung)
pencahayaan ruangan,
mengurangi kebisingan,,
membatasi pengunjung)
 Kolaborasi pemberian obat
yang mempengaruhi persepsi
stimulus
2 Ansietas b.d Setalah dilakukan tindakan 2x24 jam  identifikasi kondisi umum pasien  monitor tekanan darah, nadi, suhu
kekhawatiran maka di harapkan tingkat ansietas  monitor tekanan darah, nadi, suhu tubuh
mengalami dengan kriteria hasil :
 N Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
o Keperawatan
kegagalan Indicator Awl Akh tubuh  monitor kadar gula darah
Perilaku gelisah 2 3  monitor kadar gula darah  fasilitasi pemeriksaan penunjang
Perilaku tegang 2 3  fasilitasi pemeriksaan penunjang  puasakan minimal 6 jam sebelum
Ket.  puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan
2 : cukup meningkat pembedahan  pastikan kelengkapan dokumen
3 : sedang  pastikan kelengkapan dokumen preoperasi
preoperasi
 transfer ke kamar operasi dengan
alat transfer yang sesuai
 jelaskan tentang prosedur, waktu
an lamanya operasi
 latih tehnik mengurangi nyeri
pasca operasi.

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 8

 VI. CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. Y Tanggal masuk : 1 Desember 2021
Ruangan : Cempaka Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2021
Diagnosa Medis :
Hari/Tgl/ Paraf dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
Waktu Nama
1 1 Desember Gangguan persepsi  Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (misalnya
2021 sensori b.d katarak nyeri, kelelahan)
 Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (misalnya bising,
terlalu terang)
 Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
 ajarkan cara meminimalisasi stimulus (misalanya mengatur pencahayaan
ruangan, mengurangi kebisingan,, membatasi pengunjung)
 Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus
2 Desember Gangguan persepsi  Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (misalnya
2021 sensori b.d katarak nyeri, kelelahan)
 Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (misalnya bising,
terlalu terang)
 Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
 ajarkan cara meminimalisasi stimulus (misalanya mengatur pencahayaan
ruangan, mengurangi kebisingan,, membatasi pengunjung)
 Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus
2 1 Desember Ansietas b.d  identifikasi kondisi umum pasien
kekhawatiran mengalami

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 9

 Hari/Tgl/ Paraf dan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
Waktu Nama
2021 kegagalan  monitor tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 monitor kadar gula darah
 fasilitasi pemeriksaan penunjang
 puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan
 pastikan kelengkapan dokumen preoperasi
 transfer ke kamar operasi dengan alat transfer yang sesuai
 jelaskan tentang prosedur, waktu an lamanya operasi
 latih tehnik mengurangi nyeri pasca operasi.
2 Desember Ansietas b.d  identifikasi kondisi umum pasien
2021 kekhawatiran mengalami  monitor tekanan darah, nadi, suhu tubuh
kegagalan  monitor kadar gula darah
 fasilitasi pemeriksaan penunjang
 puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan
 pastikan kelengkapan dokumen preoperasi
 transfer ke kamar operasi dengan alat transfer yang sesuai
 jelaskan tentang prosedur, waktu an lamanya operasi
 latih tehnik mengurangi nyeri pasca operasi.

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 10

 VII. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. Y Tanggal masuk RS : 1 Desember 2021
Ruangan : Cempaka Tanggal Pengkajian : 1 Desenber 2021
Diagnosa Medis :
N Paraf dan
Hari/Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
o Nama
1 1 Desember Gangguan persepsi DS.
2021 sensori b.d katarak Pasien mengatakan mata kiri buram.
DO.
Tampak terdapat bercak putih pada lensa mata pasien
Analisa Masalah / DX :
Masalah belum teratasi
Planning :
 Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (misalnya
nyeri, kelelahan)
 Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (misalnya bising,
terlalu terang)
 Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
 ajarkan cara meminimalisasi stimulus (misalanya mengatur pencahayaan
ruangan, mengurangi kebisingan,, membatasi pengunjung)
 Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus
2 Desember Gangguan persepsi DS.
2021 sensori b.d katarak Pasien mengatakan mata kiri buram.
DO.
Tampak terdapat bercak putih pada lensa mata pasien

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 11

 N Paraf dan
Hari/Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
o Nama
Analisa Masalah / DX :
Masalah belum teratasi
Planning :
 Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (misalnya
nyeri, kelelahan)
 Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (misalnya bising,
terlalu terang)
 Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
 ajarkan cara meminimalisasi stimulus (misalanya mengatur pencahayaan
ruangan, mengurangi kebisingan,, membatasi pengunjung)
 Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 12

 N Paraf dan
Hari/Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
o Nama
2 1 desember 2021 Ansietas b.d DS.
kekhawatiran mengalami Pasien mengatakan merasa cemas karena akan melakukan operasi mata
kegagalan DO.
Pasien tampak gelisah dan tidak tenang.
TD : 145/95
N : 105
S : 36,6
SpO2 : 97%
Analisa Masalah / DX:
Masalah teratasi sebagian
Planning :
 identifikasi kondisi umum pasien
 monitor tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 monitor kadar gula darah
 fasilitasi pemeriksaan penunjang
 puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan
 pastikan kelengkapan dokumen preoperasi
 transfer ke kamar operasi dengan alat transfer yang sesuai
 jelaskan tentang prosedur, waktu an lamanya operasi
 latih tehnik mengurangi nyeri pasca operasi.

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 13

 N Paraf dan
Hari/Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi
o Nama
2 Desember Ansietas b.d DS.
2021 kekhawatiran mengalami Pasien mengatakan merasa cemas karena akan melakukan operasi mata
kegagalan DO.
Pasien tampak gelisah dan tidak tenang.
TD : 145/95
N : 105
S : 36,6
SpO2 : 97%
Analisa Masalah / DX:
Masalah teratasi sebagian
Planning :
 identifikasi kondisi umum pasien
 monitor tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 monitor kadar gula darah
 fasilitasi pemeriksaan penunjang
 puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan
 pastikan kelengkapan dokumen preoperasi
 transfer ke kamar operasi dengan alat transfer yang sesuai
 jelaskan tentang prosedur, waktu an lamanya operasi
 latih tehnik mengurangi nyeri pasca operasi.

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 14