Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN

PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA


NOMOR 13 TAHUN 2013
TENTANG SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI
DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA
PROFESI TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI
DOKTER DAN DOKTER GIGI

FORMULIR SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN


KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI
DOKTER DAN DOKTER GIGI

I. FORMAT FORMULIR SPAMMEP


(Persyaratan Registrasi Untuk Profesi Dokter)

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN


MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT
PERSYARATAN REGISTRASI DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sella Dwi Julian


Tempat dan Tanggal Lahir : Serang, 02 Juli 1996
Alamat Rumah : Kp. Kuaron Baru RT 005/001
Kabupaten Serang, Provinsi Banten
Asal Universitas : Universitas Indonesia
Tahun Lulus : 2020
No. Sertifikat Kompetensi : No. 1589/KDI/SK/PNUK.16/05/2020

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi kedokteran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya
dinyatakan terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia
mendapatkan sanksi.

Serang, 29 Januari 2022


Yang membuat pernyataan,

dr. Sella Dwi Julian


LAMPIRAN
PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
NOMOR 13 TAHUN 2013
TENTANG SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI
DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA
PROFESI TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI
DOKTER DAN DOKTER GIGI

FORMULIR SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN


KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI
DOKTER DAN DOKTER GIGI

I. FORMAT FORMULIR SPAMMEP


(Persyaratan Registrasi Untuk Profesi Dokter)

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN


MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT
PERSYARATAN REGISTRASI DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dinda Puspa Dewi


Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor, 26 April 1996
Alamat Rumah : Kavling Pamariyan RT 003 RW 005, Cilaku, Curug
Kota Serang, Provinsi Banten
Asal Universitas : Universitas Gadjah Mada
Tahun Lulus : 2020
No. Sertifikat Kompetensi : No. 780/KDI/SK/PNUK.17/10/2020

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi kedokteran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya
dinyatakan terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia
mendapatkan sanksi.

Serang, 29 Januari 2022


Yang membuat pernyataan,

dr. Dinda Puspa Dewi

Anda mungkin juga menyukai