ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN ELIMINASI

Untuk memenuhi tugas matakuliah

Dokumentasi Keperawatan
yang dibina oleh Ibu Ririn Anantasari,M.Kep.,Sp.Mat

Oleh Kelompok 4:
1.Maulin Masyito P17220191001
2. Laila Firda R P17220191002
3.Charisma Putri P17220191004
4. Citra Noriya P17220191012
5.Dewi Suci Yanuari P17220191013
6.Qonita P17220191015

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENEKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN LAWANG
Maret, 2020
  Kasus

Pak Andi,umur 58 tahun dirawat diruang bedah karena menderita pembesaran prostat.Pak
Andi mengatakan kesakitan setiap kali buang air kecil, sehingga pak Andi harus menahan
kencing. Pak Andi mengatakan merasa tidak tuntas pada saat pengeluaran urine meskipun
baru kencing.Hasil pemeriksaan tensi 130/90 mmHg,nadi 80x/menit,intake cairan 200
ml/hari,kencing sedikit.

FORMAT PENGKAJIAN DATA

BIODATA

Nama : Tn A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : TNI
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl Pelangi Indah nomor 2
No. Register : 123456
Tanggal MRS : 24-03-2020
Tanggal Pengkajian : 24-03-2020
Diagnosa Medis :

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Ny F mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ny F mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. POLA MAKAN DAN MINUM :

1.Jumlah dan jenis makanan :
2. Waktu Pemberian Makan :
3. Jumlah dan Jenis Cairan :
4. Waktu Pemberian Cairan :
5. Pantangan : mengatakan tidak memiliki makanan pantangan apapun
4. Masalah Makan dan Minum : Ny F mengatakan tidak memiliki masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : Ny F mengatakan tidak kesulitan saat mengunyah
b. Kesulitan menelan : Ny F mengatakan tidak kesulitan saat menelan
c. Mual dan Muntah : Ny F mengatakan tidak mual dan muntah
 d. Tidak dapat makan sendiri : Ny F mengatakan bisa makan sendiri

2. POLA ELIMINASI :

1. BAB :
2. BAK :
3. Kesulitan BAB/BAK

3. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

1. Waktu tidur :
2. Waktu Bangun :
3. Masalah tidur :

4. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1.Pemeliharaan Badan :
2.Pemeliharaan Gigi dan Mulut :
3. Pemeliharaan Kuku :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

A. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Baik,tidak ada hambatan

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : Nadi : kali/menit
Tekanan darah : mmHg Respirasi : kali / menit

Tinggi badan : cm Berat Badan : kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala:
b. Rambut :
c. Warna :
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
b. Konjunctiva dan sclera :
c. Pupil :

3.H i d u n g

a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :

b. Lubang Hidung :

c.Cuping Hidung :
 4.Telinga :
5.Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir :
b. Keadaan Gusi dan Gigi :
Leher :
a. Kelenjar Lymphe :

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan :
c. Warna :
d. Turgor :
f. Kelembapan :
g. Kelainan pada kulit :

5. Pemeriksaan Payudara :

Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak :
b. Pernafasan
- Frekuensi : x / menit
- Irama :
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) :
b. Perkusi :
c. Auskultasi
- Suara nafas :
- Suara Tambahan :
3. Pemeriksaan Jantung :

Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen :
- Benjolan/massa :
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : x/menit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan :
- Benjolan /massa :
- Tanda-tanda Ascites :
- Hepar :
- Lien :

d. Pekusi
- Suara Abdomen :
H. Genetalia :
I Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a) Kesimestrisan otot :
b) Pemeriksaan Oedema :
c) Kekuatan otot :

J. Pemeriksaan Neorologi

1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS :

2. Fungsi Motorik :
3. Fungsi Sensorik :
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis :
a) Refleks Patologis :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
2. Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain – lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

Malang,24 Maret 2020

Perawat
 HASIL LABORATORIUM

NAMA PASIEN :
NO.REKAM MEDIK: :
RUANG RAWAT : Ruang
UMUR : 58 tahun

NILAI
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
NORMAL
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :
NO.REKAM MEDIK: :
RUANG RAWAT : Ruang
UMUR : 58 tahun

T
G DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
L
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
NO.REKAM MEDIK: :
RUANG RAWAT : Ruang
UMUR : 58 tahun

TGL.
NO TGL.
MASALAH/DIAGNOSA TERATASI
DX. DITEMUKAN TTD

Perawat
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
NO.REKAM MEDIK: :
RUANG RAWAT : Ruang
UMUR : 58 tahun

TGL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KRITERIA NAMA

KEPERAWATAN TINDAKAN HASIL PERAWAT

CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN :
NO.REKAM MEDIK: :
RUANG RAWAT : Ruang
UMUR : 58 tahun

DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL PARAF
KEPERAWATAN DAN HASIL
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :
NO.REKAM MEDIK: :
RUANG RAWAT : Ruang
UMUR : 58 tahun

DIAGNOSA EVALUASI / SOAP

TGL PARAF
KEP.