SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Subai
Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon, 15 Mei 1951
No. KTP : 3174091505510003
Alamat : Jl. Delima II Rt 010/ Rw 005 no.09 Srengseng Sawah,
Jagakarsa, Jakarta Selatan.
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Lailatussyifa Fatimah Zahra
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 29 Januari 2004
No. KTP : 3174096901040004
Alamat : Jl. Delima II Rt 010/ Rw 005 no.09 Srengseng Sawah,
Jagakarsa, Jakarta Selatan.

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

Untuk mengambil kartu bantuan pangan non tunan/Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) di
Ruang Publik Terpadu Ramah Anak (RPTRA) Betawi Ngumpul termasuk
menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilannya.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau
sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

Jakarta, 14 Januari 2022

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

LAILATUSSYIFA FATIMAH ZAHRA SUBAI