SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADI PRAWIRA NEGARA
Tempat/Tgl. Lahir : Baubau, 20 September 1984
No. KTP :
Alamat : Dusun Burangasi Desa Batuatas Barat Kec. Batuatas Kab.
Buton Selatan
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : AHMAD SANGAJI
Tempat/Tgl. Lahir : Babala, 22 Desember 1991
No. KTP :
Alamat : Dusun Lawajo Desa Batuatas Barat Kec. Batuatas Kab.
Buton Selatan
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.
Untuk mengambil bantuan sosial (PKH/Program Sembako/BST) di ……………………..
termasuk menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilannya.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau
sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

……..…., …….…………… 2020

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

AHMAD SANGAJI ADI PRAWIRA NEGARA

*) Hapus yang tidak perlu