SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

Sebagai orang tua dari :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….

Kelas : ………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa benar anak kami tersebut dalam kondisi sehat, dan tidak menunjukkan
gejala terinfeksi virus Covid-19 serta sudah melakukan karantina mandiri selama hari di rumah,
mulai tanggal sampai dengan tanggal , sebagai syarat untuk
kembali ke asrama As-Syifa Boarding School Subang.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, 2020

Mengetahui, Orang Tua

Ketua RT/RW ……….

( ) ( )