FILE MEDICAL RECORD PENGKAJIAN AWAL

KLINIK PRATAMA ASSYIFA MEDIKA

IDENTITAS
Nama Lengkap : Kelamin : L/P Tanggal Lahir :
kelas : No. Hp :
Asal Kota/Kab/Prov :
Zona : Hijau / Kuning / Merah / Hitam (*lingkari salah satu)
TANDA VITAL
Kesadaran : Tekanan Darah : Suhu :

BERIKAN TANDA CENTANG (√) SESUAI KEGIATAN HARIAN ANDA

JUMLAHKAN TANDA CENTANG UNTUK JAWABAN "YA"
NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Saya keluar rumah 2 pekan terakhir
2 Saya menggunakan transportasi publik seperti ojol atau taxi online
3 Saya menggunakan angkutan umum
4 Saya menggunakan kereta api /pesawat
5 Saya keluar tidak menggunakan masker
6 Saya tetap melakukan jabat tangan
7 Saya tidak sering mencuci tangan dalam perjalanan
8 Saya tidak sering menggunakan handsanitizer
9 Saya tidak menjaga jarak dengan lainnya ketika kegiatan luar, belajar-kerja-ibadah-belanja
10 Saya tidak mencuci tangan ketika sampai dirumah
11 Saya berada di wilayah / provinsi tertular (Zona Merah)
TOTAL JAWABAN "YA"

Jika Total Jawaban "YA" 0-4 = Resiko Rendah

Jika Total Jawaban "YA" 5-8 = Resiko Sedang
Tinggal di Rumah Rekiso "0"
Jika Terpaksa Keluar Hitung Resiko

RIWAYAT KESEHATAN
Apakah anda menderita/pernah menderita Ya Tidak
1 Bronchial Astma
2 Kencing Manis
3 Epilepsi
4 Gastritis/Dispepsi
5 Hepatitis B
6 Gangguan menstruasi (siklus/durasi/nyeri)
7 Gangguan pernapasan kronik
8 Gangguan Pendengaran
9 Pernah menggunakan obat-obatan dalam jangka lama,
bila ya tuliskan jenis obatnya
10 Alergi obat/makanan
Jika ya sebutkan
11 Apakah anda sedang dalam masa pengobatan,
bila ya
Jenis Penyakit
Obat yang di pakai

Nama Pemeriksa : Tanda Tangan

Tanggal Pemeriksaan :