SURAT PERNYATAAN

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Adalah orang tua dari :

Nama Murid :
Kelas :

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa, anak saya diatas :

1. Telah melakukan karantina mandiri di rumah selama 14 hari terhitung mulai
tanggal 2020 sampai dengan tanggal 2020.
2. Telah melakukan Pola Hidup Bersih Sehat (PHBS) selama dirumah.
3. Tidak mengidap penyakit kronis berbahaya, seperti Asma, Hipertensi, Diabetes
Melitus (DM), Sakit Jantung bawaan, dan lain - lain.
4. Tidak bergejala yang mendukung kearah Covid-19 seperti demam, batuk, pilek,
sesak nafas, sakit kepala, dan lain - lain.
5. Tidak memiliki anggota keluarga inti yang terkonfirmasi positif Covid-19.
6. Setuju dengan pengelolaan, pembelajaran dan kegiatan yang diterapkan oleh
Sekolah.
7. Jika ada yang terkonfirmasi positif Covid-19, orang tua bersama sekolah
bersinergi menanganinya sesuai protokol kesehatan yang ada.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

…………,…..…………….2020
Orangtua Murid

Materai
6000

(………………………………..) (………………………………)