SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, tanggal bulan tahun

di wilayah hukum Pengadilan Negeri
yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya benar-benar belum nikah dengan siapapun,
baik menurut peraturan agama maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kemudian surat peryataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pernikahan dengan:
Nama :
NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Apabila di kemudian hari ternyata persyaratan saya ini tidak benar atau palsu, maka saya bersedia dituntut
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak melibatkan aparat pemerintahan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun dan
akan saya pergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap,
Yang menyatakan

…………………………

Saksi-saksi :
Ketua RW …… Ketua RT …….

………………………… …………………………

Mengetahui,
Lurah Donan

………………………