PEDOMAN PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang mutlak dibutuhkan

oleh segenap lapisan masyarakat dalam upaya peningkatan derajat kesehatan baik
individu mapun masyarakat secara keseluruhan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut
aka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang memadai dan
memuaskan.
Rekam Medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu
pelaksanaan pemberi pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit. Hal ini berkaitan
dengan isi rekam medis yang mencerminkan segala informasi menyangkut pasien
sebagai dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lain. Menurut Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008
tentang rekam medis, Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium,
diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
tentang pengobatan, baik rawat jalan maupun pengobatan melalui pelayanan rawat
darurat.
Peningkatan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan pelayanan
kesehatan yang berkembang secara pesat maka muncullah rekam medis manual
beralih dalam bentuk elektronik. Rekam medis manual maupun rekam medis
elektronik sama-sama menjadi bagian dari system informasi kesehatan. Dengan
demikian kedua teknologi itu harus mendukung tujuan dari system informasi
kesehatan yang mencakup adanya akses, kesamaan, kualitas, efisiensi, efektifitas dam
mampu bertahan sehingga terselenggaranya ketepatan ( akurasi ) dan kelengkapan
( Hatta, 2008 ).

B. TUJUAN
1. Terbentuknya Instalasi Rekam Medis
2. Sebagai panduan tata kelola Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Balikpapan
Baru.
3. Terwujudnya pelayanan yang bermutu di Rumah Sakit Balikpapan Baru.
 BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

Pada awal berdiri Rumah Sakit Balikpapan Baru adalah Rumah Sakit Khusus
Bedah kesehatan kerja. “ Pusat System pelayanan bedah dan Layanan Kesehatan Kerja RS
Balikpapan Baru memeberikan pelayanan yang komprehensif mencakup bidang pencegahan,
medis, rehabilitative dan kesehatan kerja guna membantu menjaga agar karyawan tetap sehat
dan selalu dalam keadaan siap kerja.

Fasilitas kami yang cukup dioperasikan oleh staff professional yang

berpengalaman dalam bidang kesehatan kerja dan ditunjang dengan peralatan senam untuk
terapi, mudah di akses dan tempat parker yang nyaman. RS Balikpapan Baru terletak di
komplek perumahan Balikpapan Baru.

Tim kami meliputi spesialis bedah umum, spesialis bedah orthopedy, spesialis
THT, dokter kesehatan kerja, spesialis Anak, spesialis penyakit dalam, spesialis Paru,
spesialis Kandungan, spesialis Mata, spesialis Penyakit Kulit dan Kelamin, Spesialis Syaraf,
spesialis Rehab Medik, staff kami sudah terbiasa dengan peraturan ketenaga kerjaan
keselamatan dan kesehatan kerja dan mereka bekerja secara legal.

Tim kami juga memeberikan second opinion jika terjadi

perbedaan/perselisihan antara management perusahaan dan pekerja dalam bidang masalah
kesehatan kerja. Sebagai mitra dalam penyediaan pelayanan kesehatan, tujuan kami ialah
untuk menciptakan lingkungan kerja yang aman yang bisa meningkatkan pencegahan, deteksi
dini, dan intervensi. Ketika terjadi kecelakaan kami merespon untuk memberikan perawatan
dan rehabilitasi yang cepat bila dikehendaki sekaligus melakukan evaluasi untuk tindak
lanjut. Cara ini untuk menjamin bahwa waktu yang hilang diperkecil, dan menjamin
karyawan kembali ke tempat kerja dengan resiko luka lebih kecil dari ekcelakaan yang sama.

Mulai ahun 2013 kami di rancang untuk merubah dari Rumah Sakit Khusus
Bedah menjadi Rumah Sakit Umum Kelas D, pelayanan medis kami lebih diperluas pada titik
mengenai kesehatan kerja tetapi lebih ke penyakit lain yang tidak berhubungan dengan
kesehatan kerja, menjadi Rumah Sakit Umum Tipe D dengan pelayanan 4 besar yang
menjadi layanan wajib di Rumah Sakit Tipe D.

VISI, MISI DAN MOTTO RS BALIKPAPAN BARU

VISI

Menjadi Rumah Sakit yang terbaik di kelasnya.

MISI

Menjadikan Rumah Sakit Balikpapan baru sebagai rumag sakit yang sehat untuk semua

- Sehat dari sisi Financial (keuangan)

- Sehat dari sisi Pelayanan
- Sehat dari sisi Keorganisasian

MOTTO
Sehat Untuk Semua

BAB III
TUGAS POKOK

A. TUGAS POKOK REKAM MEDIS

Tugas Pokok Kepala Instalasi Rekam Medis adalah memimpin pelayanan di
Instalasi Rekam Medis dan mengeksekusi perencanaan, pengawasan, serta evaluasi
dan menindak lanjuti segala permasalahan dan segala hal yang berkaitan dengan
pekerjaan yang diselenggarakan di Instalasi Rekam Medis.
1. Uraian Tugas Kepala Instalasi Rekam Medis
a. Melakukan kegiatan utama di Instalasi Rekam Medis sesuai bidang keprofesian,
meliputi :
1) Menyusun pelaporan rutin internal rumah sakit
2) Menyusun pelaporan rutin eksternal (Dinas Kesehatan Kabupaten dan
Provinsi)
b. Melaksanakan fungsi perencanaan, meliputi :
1) Merencanakan sistem yang optimal baik dari sisi pengelolaan sarana dan
prasarana di Instalasi Rekam Medis maupun sistem penggunaan Rekam Medis di
Rumah Sakit
2) Menyusun rencana kebutuhan tenaga Instalasi Rekam Medis meliputi
kualifikasi, jumlah dan formasinya sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
Direktur Utama
3) Menyusun program pengembangan staf Instalasi Rekam Medis sesuai dengan
kebutuhan;
4) Menyusun program orientasi bagi tenaga baru;
5) Menyusun jadwal rapat Instalasi Rekam Medis;
6) Menyusun rencana kebutuhan peralatan sesuai kebutuhan;
7) Menyusun rencana anggaran belanja di Instalasi Rekam Medis;
8) Berperan serta dalam menyusun rencana pengembangan rumah sakit;
9) Menyusun Laporan Bulanan dan Tahunan sesuai regulasi internal di waktu
yang ditetapkan dan diserahkan kepada atasan langsung maupun atasan tidak
langsung
c. Melaksanakan fungsi penggerakan dan pelaksanaan, meliputi :
1) Memastikan seluruh dokumen Rekam Medis terisi lengkap sesuai dengan
regulasi yang berlaku
2) Menjamin kepatuhan jajaran karyawan dibawahnya kepada regulasi nasional
yang berlaku
3) Menjamin kepatuhan jajaran pelaksana dibawahnya kepada regulasi
persyarikatan Muhammadiyah yang berlaku dan diimplementasikan dalam
pelayanan di Instalasi Rekam Medis
4) Menjamin kepatuhan jajaran pelaksana dibawahnya kepada regulasi internal
yang ditetapkan rumah sakit
5) Terlibat penuh dalam peningkatan mutu di Instalasi Rekam Medis dan
menyusun rekomendasi untuk proses peningkatan mutu tersebut
6) Mengorganisasi penyelenggaraan pengelolaan Instalasi Rekam Medis secara
efektif dan efisien;
7) Melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi kepada pasien jika
diperlukan;
8) Menghadiri Komunikasi, Informasi, Edukasi yang dihadiri oleh direksi;
9) Memotivasi semua petugas di lingkungan Instalasi Rekam Medis untuk
meningkatkan produktifitas kerja dan pengembangan diri.
10) Bersama dengan atasan langsung maupun tidak langsung melakukan analisa
perencanaan alat dan fasilitas di Instalasi Rekam Medis sesuai dengan
perkembangan maupun pemenuhan rencana strategis rumah sakit
11)Merespon dan atau menindak lanjuti permasalahan terkait SDM, fasilitas, dan
pelayanan secara mandiri maupun sesuai dengan arahan dari atasan.
12)Menyelesaikan tugas lain yang diberikan oleh atasan langsung maupun tidak
langsung yang berkaitan dengan pekerjannya sebagai Kepala Instalasi Rekam
Medis d. Pengawasan, meliputi:
1) Melakukan pengawasan di lingkungan Instalasi Rekam Medis dalam
menjalankan pekerjaan dan tanggung jawab operasional harian masing-masing;
2) Mengawasi, mengendalikan pelaksanaan pengelolaan Instalasi Rekam Medis;
3) Membantu proses pemecahan permasalahan yang terjadi dalam pekerjaannya
masing-masing;
4) Mengawasi disiplin kerja karyawan di Instalasi Rekam Medis;
5) Mengawasi penggunaan peralatan di Instalasi Rekam Medis.
6) Mengawasi pelaksanaan kegiatan di Instalasi Rekam Medis, diantaranya
memastikan kesesuaian Rekam Medis pasien dengan pemiliknya (pasien).
e. Evaluasi dan Pengendalian Mutu, meliputi :
1) Melakukan evaluasi secara berkala terhadap sistem pengelolaan di Instalasi
Rekam Medis;
2) Melakukan evaluasi terhadap disiplin kerja karyawan di Instalasi Rekam
Medis.
B. WEWENANG

a. Memberikan pengarahan dan bimbingan kepada karyawan di Instalasi Rekam Medis

tentang
pelaksanaan kebijakan pengelolaan Instalasi Rekam Medis sesuai kebijakan yang telah
ditetapkan direksi;
b. Melakukan supervisi atas kesesuaian prosedur yang dilakukan di Instalasi Rekam Medis
c. Melakukan penilaian kinerja karyawan di Instalasi Rekam Medis;
d. Memberikan teguran lisan kepada karyawan di Instalasi Rekam Medis
e. Mengkoordinasikan, mengawasi dan mengendalikan pelayanan di Instalasi Rekam Medis;
f. Meminta informasi dan pengarahan dari atasannya;
g. Menandatangani surat dan dokumen yang ditetapkan menjadi wewenang Instalasi Rekam
Medis; h. Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan, khususnya yang berkaitan dengan
sistem kerja di Instalasi Rekam Medis;
i. Menentukan dan mengusulkan posisi jabatan dan penambahan tenaga di Instalasi Rekam
Medis sesuai dengan dasar perhitungan pola ketenaga kerjaan yang berlaku di Rumah Sakit

j. Membuat kebijakan dan mengambil keputusan mengenai pelayanan di Instalasi Rekam

Medis yang bersifat internal;

k. Penyusunan sarana dan prasarana di Instalasi Rekam Medis dan diusulkan kepada atasan
langsung dan tidak langsung l. Mengadakan rapat terkait penyelenggaraan pelayanan dan
pekerjaan di Instalasi Rekam Medis.

l. Mengadakan rapat terkait penyelenggaraan pelayanan dan pekerjaan di Instalasi Rekam

Medis

C. TOLAK UKUR KERBERHASILAN

Tolok Ukur Keberhasilan Kepala Instalasi Rekam Medis adalah :

a. Patuhnya seluruh jajaran karyawan Instalasi Rekam Medis terhadap regulasi nasional,
regulasi Rumah Sakit Balikpapan Baru.

b. Program kerja seluruh Instalasi Rekam Medis tersusun dengan baik, dilaksanakan dengan
baik, dan dievaluasi dengan tepat.

c. Seluruh staf yang baru ditugaskan di Instalasi Rekam Medis telah mendapatkan orientasi
yang bermutu dan menghasilkan staf pasca orientasi yang mumpuni dan memiliki
pengetahuan, kemampuan, dan keterampilan yang dibutuhkan untuk dapat menyelenggarakan
pelayanan yang aman dan bermutu.

d. Penilaian kinerja terhadap jajaran karyawan Instalasi Rekam Medis berjalan dengan baik.
e. Sistem kerja yang diselenggarakan di Instalasi Rekam Medis dilaksanakan dengan
mengacu kepada regulasi internal dan nasional, serta memperhatikan rekomendasi dari
literatur-literatur yang berlaku, sahih, dan terkini.

f. Kegiatan pengukuran mutu, serta evaluasi termasuk didalamnya analisis, penyusunan

rekomendasi, dan tindak lanjut dari rekomendasi di Instalasi Rekam Medis dapat berjalan
dengan baik.

g. Budaya keselamatan terbudayakan dan dilaksanakan dengan baik dan langgeng.

h. Sasaran keselamatan pasien dilaksanakan dengan sebaik-baiknya, sesuai dengan regulasi

yang berlaku, dan mengacu juga kepada regulasi nasional.

i. Pengelolaan SDM dan fasilitas di Instalasi Rekam Medis berjalan dengan baik.

j. Perencanaan SDM dan fasilitas di Instalasi Rekam Medis berjalan dengan baik.

k. Pengelolaan dan pemeliharaan alat oleh Instalasi Rekam Medis berjalan dengan baik.

l. Permasalahan yang muncul di area Instalasi Rekam Medis dapat direspon secara tepat
waktu, dan diupayakan diselesaikan sesuai dengan kewenangannya, sesuai dengan tingkat
urgensitas masalahnya.

m.Segala tugas yang diberikan kepadanya yang berkaitan dengan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai Kepala Instalasi Rekam Medis terlaksana dengan baik.

D. TATA HUBUNGAN KERJA REKAM MEDIS

Tata hubungan kerja Instalasi Rekam Medis adalah sebagai berikut:

1. Tata hubungan kerja Instalasi Rekam Medis dengan Dokter di Rumah Sakit

a. Instalasi Rekam Medis bekerja sama dengan Dokter dalam pengisian kelengkapan berkas
rekam medis di Rumah Sakit.

b. Instalasi Rekam Medis melakukan penilaian terhadap dokter tentang kepatuhan pengisian
berkas rekam medis.

2. Tata hubungan kerja Instalasi Rekam Medis dengan Bagian IT dan SIMRS di Rumah Sakit
Instalasi Rekam Medis bekerja sama dengan Bagian IT dan SIMRS dalam pengembangan
sistem SIMRS

3. Tata hubungan kerja Instalasi Rekam Medis dengan Instalasi Farmasi di Rumah Sakit
Instalasi Rekam Medis bekerja sama dengan Instalasi Farmasi dalam pelaporan eksternal ke
Dinas Kesehatan Kabupaten.

4. Tata hubungan kerja Instalasi Rekam Medis dengan Instalasi Gizi di Rumah Sakit Instalasi
Rekam Medis bekerja sama dengan Instalasi Farmasi dalam pelaporan eksternal ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.
5. Tata hubungan kerja Instalasi Rekam Medis dengan Instalasi Radiologi di Rumah Sakit.

Instalasi Rekam Medis bekerja sama dengan Instalasi Radiologi dalam pelaporan eksternal ke
Dinas Kesehatan Kabupaten.

. Tata hubungan kerja Instalasi Rekam Medis dengan Instalasi Laboratorium di Rumah Sakit
Instalasi Rekam Medis bekerja sama dengan Instalasi Laboratorium dalam pelaporan
eksternal ke Dinas Kesehatan Kabupaten.

7. Tata hubungan kerja Instalasi Rekam Medis dengan Instalasi Bedah Sentral di Rumah
Sakit Instalasi Rekam Medis bekerja sama dengan Instalasi Bedah Sentral dalam pelaporan
eksternal ke Dinas Kesehatan Kabupaten.

8. Tata hubungan kerja Instalasi Rekam Medis dengan Instalasi Kebidanan dan Perinatal di
Rumah Sakit Instalasi Rekam Medis bekerja sama dengan Instalasi Kebidanan dan Perinatal
dalam pelaporan internal Rumah Sakit dan eksternal ke Dinas Kesehatan Kabupaten.

9. Tata hubungan kerja Instalai Rekam Medis dengan Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit
Instalasi Rekam Medis bekerja sama dengan Instalasi Gawat Darurat dalam pelaporan
internal Rumah Sakit dan eksternal ke Dinas Kesehatan Kabupaten.

10. Tata hubungan kerja Instalasi Rekam Medis dengan Instalasi Rawat Inap di Rumah

Instalasi Rekam Medis bekerja sama dengan Instalasi Rawat Inap dalam pelaporan internal
Rumah Sakit dan eksternal ke Dinas Kesehatan Kabupaten.

11. Tata hubungan kerja Instalasi Rekam Medis dengan Team Casemix Instalasi Rekam
Medis membantu menyiapkan berkas rekam medis yang dibutuhkan untuk kepentingan
Klaim.

12. Tata hubungan kerja Instalasi Rekam Medis dengan Komite Rekam Medis
a. Instalasi Rekam Medis bekerja sama dengan Komite Rekam Medis dalam penyusunan
formulir rekam medis.
b. Instalasi rekam medis bekerja sama dengan Komite Rekam Medis dalam proses evaluasi
dan Review kelengkapan rekam medis.

13.Tata hubungan kerja Instalasi Rekam Medis dengan Manajemen

Instalasi Rekam Medis menyediakan data dan laporan yang dibutuhkan manajemen untuk
pengambilan keputusan.
 BAB IV
POLA KETENAGAAN REKAM MEDIS

A. POLA KETENAGAAN

Untuk menyelenggarakan sistem rekam medis seperti yang diharapkan perlu

disusun pola ketenagaan disusun untuk mengetahui kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis beban kerja. Untuk menentukan pola ketenagaan ditetapkan berdasarkan
analisis kebutuhan SDM yang dihitung menggunakan WISN. Berikut perhitungan
WISN untuk menghitung standar ketenagaan di RS Balikpapan Baru:

1. Menentukan Waktu Kerja yang tersedia (Work Load Indicator Staff Need)
Rumus : { A – (B + C + D + E)} X F
A = Hari Kerja
B = Cuti Tahunan
C = Pendidikan dan pelatihan
D = Hari Libur Nasional
E = Ketidakhadiran Kerja
F = Waktu Kerja
2. Menyusun Standar Beban Kerja Standar Beban Kerja = Waktu Kerja Tersedia/
Rata – rata waktu yang dibutuhkan
3. Menyusun Standar Kelonggaran Standar Kelonggaran =
4. Perhitungan Kebutuhan SDM Kebutuhan SDM = + Standar Kelonggaran
 BAB V

PELAPORAN

Pelaporan yang disusun oleh Instalasi Rekam Medis adalah Laporan Internal dan Laporan
Eksternal

A. Laporan Internal yang disusun terdiri dari:

1. Laporan Instalasi Rekam Medis

2. Laporan kunjungan bulanan rawat jalan

3. Laporan kunjungan bulanan rawat inap

4. Laporan Indikator Rumah Sakit

5. Laporan 10 besar penyakit

6. Laporan OPPE

7. Laporan KLPCM B. Laporan Eksternal yang disusun terdiri dari:

1. Laporan Indikator Rumah Sakit

2. Laporan PTM (Penyakit Tidak Menular) Rawat jalan

3. Laporan PTM (Penyakit Tidak Menular) Rawat inap

4. Laporan PTM (Penyakit Tidak Menular) Kematian

5. Laporan STPRS (Surveilans Terpadu Penyakit Rumah Sakit)

6. Laporan Wabah (W2) mingguan 7. Laporan RL1 – RL5 C. Laporan lain-lain

1. Laporan hasil rapat internal maupun eksternal 2. Laporan incidental

 BAB VI

PENUTUP

Demikian pedoman pengorganisasian Rekam Medis ini dibuat untuk

digunakan sebagai acuan pembentukan dan pengorganisasian di Instalasi Rekam Medis.
Dengan pedoman ini diharapkan Pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Balikpapan Baru
dapat dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.