Laporan kasus perseorangan

Pembimbing dr. Alida Widyawati, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : DWIPA DHURANDHARA NIM : 1608437731

NAMA PASIEN : Nn.L PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 27 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Petani NO RM RSAA : 66xxxx
STATUS : Belum menikah TANGGAL : 12 September 2017
ALAMAT : Pelalawan

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Bengkak pada paha kiri sejak 10 hari

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 10 hari yang lalu pasien mengeluhkan bengkak pada paha kirinya. Awalnya bengkak
sebesar kepala jarum pentul namun dalam 4 hari terakhir bengkak sebesar kelereng. Bengkak
disertai nyeri bila tersentuh dan terkadang bengkak juga disertai gatal. Pasien bekerja sebagai
petani yang setiap hari ke ladang. Sebelumnya pasien mengaku pernah digigit oleh serangga saat
sedang bertani namun pasien tidak mengetahui apa serangga yang menggigitnya. Pasien mengaku
jarang menggunakan alat pelindung saat bekerja. Lalu pasien pergi berobat ke klinik dan diberikan
antibiotik dan salep untuk bengkaknya tersebut namun keluhan tidak berkurang. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi makanan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

-Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya
-Riwayat digigit serangga sebelumnya (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan
STATUS DERMATOLOGI
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
- Lokasi : Regio femoral sinistra
- Efloresensi : Plak eritem (+), berbatas tegas, ukuran numular, jumlah soliter, bentuk bulat, tepi
aktif
- Penyebaran: Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan
( Raba- Nyeri – Suhu )
TES LAIN : Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak terdapat pembesaran KGB
( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED.............. Dift Eosinofil....
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
 Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : -

PEMERIKSAAN LAIN : -

PEMERIKSAAN ANJURAN : Darah rutin (diff count)

Pemeriksaan kadar Ig E
Patch test

RESUME :
Pasien L, perempuan, 28 tahun, datang ke poliklinik kulit RSUD AA pada tanggal 12
September 2017 dengan keluhan bengkak pada paha kiri. Dari Anamnesis didapatkan
awalnya bengkak sebesar kepala jarum pentul namun dalam 4 hari terakhir bengkak sebesar
kelereng. Bengkak disertai nyeri bila tersentuh dan terkadang bengkak disertai gatal. Pasien
bekerja sebagai petani yang setiap hari ke ladang. Sebelumnya pasien mengaku pernah digigit
oleh serangga saat sedang bertani namun pasien tidak mengetahui apa serangga yang
menggigitnya. Pasien mengaku jarang menggunakan alat pelindung saat bekerja. Lalu pasien
pergi berobat ke klinik dan diberikan antibiotik dan salep untuk bengkaknya tersebut namun
keluhan tidak berkurang Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan. Dari Pemeriksaan
Fisik pada Status Dermatologi pada regio femoral sinistra didapatkan: nodul eritem dengan
penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING :
Insect bites
Prurigo hebra
Dermatitis numularis

DIAGNOSIS :
Insect bites

TERAPI

 Umum
- Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang lengkap saat bekerja untuk
menghindari kontak dengan penyebab, pada pasien ini yang dicurigai adalah semut,
lebah, atau tawon (Hymenoptera) yang hidup di kebun
- Menggunakan lotion anti nyamuk atau anti serangga
- Membasmi hama dengan pestisida
 - Kontrol ulang setelah 7 hari
 Khusus
 Sistemik : Cetirizine hcl 1 x 10mg/hari selama 7 hari

 Lokal : Betamethason dipropinate 0,05 % cream tube No. I

 Tindakan : Tidak dilakukan

PROGNOSIS

 QUO AD SANAM : Bonam

 QUO AD VITAL : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

dr.Dwipa
SIP/STR : 11/XX/2016
Alamat : Jl. Diponegoro No.1
0852 7151 7493

Pekanbaru, 12 September 2017

R/ Cetirizine tab 10 mg No. VII

S 1 dd tab 1 p.c

R / Betamethason dipropinate 0,05 % cream tube No. I

S 2dd. ue. applic

Pro : Nn.L
Umur : 27 tahun