BAB II

TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian
2.1.1 Biodata
Nama Pasien : Ny. S
Nama Panggilan : Ny. S
Umur : 53 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan: -
Alamat : Trayang RT 02/RW 01 Ngronggot - Nganjuk
Diagnosa Medis : CVA
Tanggal MRS : 23 September 2012
Tanggal Pengkajian: 1 Oktober 2012
Golongan Darah :-

2.1.2 Keluhan Utama

Keluarga pasien mengatakan, kaki dan tangan kanan lemas sejak 1 minggu
yang lalu

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan kurang lebih 1 minggu yang lalu, waktu
duduk di dapur, ketika mau berdiri mendadak anggota tubuh sebelah kanan
lemes. Pada tanggal 23 September 2012 pasien dibawa ke IGD RSBK oleh
suaminya dan di diagnosa CVA.

2.1.4 Riwayat Penyakit Masa Lalu

Keluarga pasien mengatakan, pasien mempunyai penyakit hipertensi,
namun tidak berobat dengan rutin.

2.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
menular ataupun menurun seperti hipertensi, TBC, dan DM.

8
GENOGRAM :

53 tahun

Keterangan
: Laki - laki meninggal

: Laki - laki

: Perempuan meninggal

: Perempuan

: Garis pernikahan

: Garis keturunan

: Tinggal satu rumah

: Pasien

2.1.6 Data Psikososial dan Spiritual

Di Rumah Di Rumah Sakit
Psikososial Psikososial
Pasien dapat berinteraksi dan adaptasi Pasien kooperatif dengan tindakan
baik dengan lingkungan, tempat keperawatan selama di rumah sakit
tinggal, tetangga maupun keluarganya
Spiritual Spiritual
Pasien menganut agama islam dan Pasien tidak dapat menjalankan
rajin sholat sholat

9
 2.1.7 Pola Aktivitas Sehari-hari
( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )
Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan : 3x sehari dengan lauk, sayur, Makan : makan melalui selang
porsi habis lambung porsi habis
Diet : SE rendah garam 2100 kal
Istirahat : 1 – 2 jam Istirahat : pasien berbaring di
tempat tidur
Tidur : 7 – 8 jam Tidur : pasien selalu menutup mata
Eliminasi : BAB 1x sehari Eliminasi : BAB, memakai
BAK 3 – 4x sehari pampers
Aktivitas : sebagai ibu rumah tangga BAK terpasang catheter, 250 cc
Kebersihan : mandi 2x sehari tanpa Aktivitas : berbaring di tempat
bantuan perawat tidur
Kebersihan : mandi 2x sehari,
dengan bantuan keluarga dan
perawat

2.1.8 Keadaan / Penampilan Umum Pasien

Pasien hanya berbaring di tempat tidur, kesadaran menurun, terpasang
selang lambung, terpasang oksigen dengan menggunakan nasal, terpasang
catheter, terpasang infus Asering 500 ml Q 12 jam dan D10% 300 ml Q 24
jam

2.1.9 Tanda – Tanda Vital

Suhu Tubuh : 36,5 oC
Denyut Nadi : 84 x / mnt
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Pernafasan : 24 x / mnt
TT / TB : 68 Kg, 160 cm

2.1.10 Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Leher dan Kepala
Rambut, Inspeksi : warna hitam, penyebaran merata, tidak ada alopecia, tidak
ada ketombe, rambut tipis, rambut kotor
Palpasi : tekstur rambut lembut, tidak ada nyeri tekan, rambut
berminyak, mudah patah, rontok

10
 Mata, Inspeksi : mata simetris, papebra tidak bengkak, sklera warna putih,
konjungtiva pucat, reflek pupil melebar atau midriasis,
ukuran pupil sama atau simetris (+/+, isokor)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebra
Telinga, Inspeksi : terdapat sedikit serumen, telinga simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tragus
Hidung, Inspeksi : simetris, tidak ada secret, terpasang selang lambung,
terpasang oksigen dengan nasal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, etmoidalis
Mulut, Inspeksi : mukosa bibir kering, terdapat stomatitis, lidah kotor, bau
mulut tidak enak, terdapat karies gigi
Leher, Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada pembengkakan vena jugularis

b. Pemeriksaan Integumen, Kulit dan Kuku

Integumen, Inspeksi : warna kulit sawo matang, kulit lembab
Palpasi : tekstur kulit halus, berminyak, turgor kulit menurun > 2
detik, terdapat kulit yang lecet pada punggung
Kuku, Inspeksi : kuku bersih, tidak ada kelainan bentuk kuku
Palpasi : CRT > 2 detik, tidak ada sianosis

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila di perlukan )

Payudara, Inspeksi : payudara simetris, tidak terdapat bekas luka
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan
Ketiak, Inspeksi : kebersihan ketiak, terdapat daki, ketiak kotor, badan bau
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

d. Pemeriksaan Dada / Thorak

Inspeksi Thorax :
Tidak ada kelainan bentuk toraks atau dada, tidak terdapat bekas luka
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat masa
Paru :
Inspeksi : pergerakan dada antara inspirasi dan ekspirasi simetris, terdapat
retraksi dinding dada
Palpasi : terdapat traktil fremitus
Perkusi : sonor

11
 Auskultasi : vesikuler, tidak terdapat suara tambahan seperti ronchi basah,
wheezing, ronchi kering

e. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak teraba ictus cordis pada ICS 5 midclavicula
Perkusi : pekak
Auskultasi : irama regular, lub - dub S1, S2, tidak terdapat suara tambahan,
seperti mur – mur, galop

f. Pemeriksaan Abdomen
Auskultasi : bising usus 12 x/menit
Inspeksi : tidak ada bekas luka operasi, perut tidak menegang
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak teraba masa

g. Pemeriksaan Kelamin dan Genetalia sekitarnya ( Bila di perlukan )

Genetalis :
Inspeksi : tidak terdapat peradangan, terdapat secret, labia mayor dan minor
kotor
Palpasi : tidak ada benjolan
Anus:
Inspeksi : Tidak ada hemoroid, terdapat iritasi, memakai pampers

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal
MMT : Keterangan :
4 0 4 : ada kontraksi otot, gerakan kecil, ada perlawanan
setengah, bila diangkat
4 0 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak ada gerakan
Ekstremitas kanan lemas, mobilitas dibantu perawat dan keluarga
Kemampuan ADL tergantung pada keluarga dan perawat

i. Pemeriksaan Neurologi
Respon GCS : 3 – 1 – 3
3 : membuka mata dengan rangsang suara
1 : respon verbal tidak ada suara
3 : respon motorik flexi abnormal

12
 Tingkat kesadaran apatis

j. Pemeriksaan Status Mental

Pasien tidak dapat berorientasi dengan waktu, orang maupun tempat. Pasien
tidak dapat menjawab pertanyaan, pasien tidak sadar.

2.1.11 Pemeriksaan Penunjang Medis

1. Pemeriksaan Cholesterol
Hasil Nilai rujukan
Cholesterol total 327 100 - 200 mg/dl
Cholesterol HDL 47 > 45 mg/dl
Cholesterol LDL 245 <100 mg/dl
Trigliserida 137 <150 mg/dl
Asam Urat 4,0 L : 4,3 – 7,5
P : 2,9 – 6,5
2. CT Scan
Kesimpulan : intra cerebri hemorrhage pada sub cortical
temporoparietal sinistra ± 35 cc
3. Pemeriksaan Elektrolit
Hasil Nilai normal
Na 140 135 – 140 mEq/L
Kalium 3,56 3,5 – 5 mEq/L
BUN 23 10 – 23 mg/dl
Creatinin 0,91 L : 0,8 – 1,3
P : 0,6 – 1,0

3.1.12 Pelaksanaan / Terapi

1. Semax 1 tetes hidung kanan/kiri Q 1 menit 3x Q 6 jam
2. Brainact 1 x 1 sachet
3. Elvacin 500 mg Q hari
4. Atovarstatin 20 mg 1 x 1 pil Q hs
5. Amlodipin 10 mg Qh
6. Inhitril 10 mg Qh
7. Dopamet 3 x 1 pil tid
8. Canderin 16 mg Qh
9. Paracetamol 1 tid
10. Atenolol 100 mg Qh

13
2.1.13 Harapan Klien / Keluarga Sehubungan Dengan Penyakit
Pasien dan keluarganya berharap cepat sembuh, bisa sehat kembali dan
bagian tubuh sebelah kanan tidak lemas, serta pasien dapat beraktivitas
kembali tanpa tergantung pada keluarganya.

Kediri, 3 Oktober 2012

Tanda Tangan Mahasiswa,

( Ika Wulandari )

14
 2.1 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 53 tahun
NO. REGISTER : 714937

DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF

DS : Keluarga pasien Defisit perawatan Kelemahan otot sekunder

mengatakan kaki dan diri akibat CVA
tangan kanan lemas
sejak 1 minggu yang
lalu

DO : Pasien tidak sadar,

rambut pasien kotor,
mudah patah dan
rontok, mulut pasien
kotor, mandi 2x sehari
dibantu perawat dan
keluarganya, badan
pasien berkeringat dan
lengket, terdapat
stomatitis, vagina kotor,
terdapat kulit yang lecet
di bagian punggung.

2.2 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

15
NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 53 tahun
NO. REGISTER : 714937

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

1 1 Oktober Defisit perawatan diri

2012 berhubungan dengan
kelemahan otot sekunder
akibat CVA yang ditandai
dengan keluarga pasien
mengatakan kaki dan
tangan sebelah kanan lemas
sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien tidak sadar, rambut
pasien kotor, mudah patah
dan rontok, mulut pasien
kotor, mandi 2x sehari
dibantu perawat dan
keluarganya. Badan pasien
berkeringat dan lengket,
terdapat stomatitis, vagina
kotor, terdapat kulit yang
lecet di bagian punggung

16
 2.3 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 53 tahun
NO. REGISTER : 714937

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1 Defisit perawatan diri berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu pasien dalam 1. Memenuhi kebersihan diri
dengan kelemahan otot sekunder akibat keperawatan selama 2 x 24 kebutuhan mandi 2x sehari dalam mandi, menjaga
CVA yang ditandai dengan keluarga jam kebutuhan perawatan badan tetap segar, tidak
pasien mengatakan kaki dan tangan diri dapat terpenuhi berbau dan tidak lengket
kanan lemas sejak 1 minggu yang lalu. dengan kriteria hasil : 2. Rapikan rambut dengan 2. Memberikan rasa nyaman
Pasien tidak sadar, rambut pasien kotor, 1. Rambut rapi sisir dan terlihat rapi
mudah patah dan rontok, mulut pasien 2. Mulut bersih 3. Lakukan oral hygiene setiap 3. Membersihkan kotoran
kotor, mandi 2x sehari dibantu perawat 3. Kulit yang lecet tidak hari jam 9 pagi dan mencegah karang gigi
dan keluarganya. melebar, dan cepat
kering

17
 2.3 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 53 tahun
NO. REGISTER : 714937

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

Badan pasien berkeringat dan lengket, 4. Badan pasien tidak 4. Rawat luka tiap pagi jam 9 4. Mempercepat
terdapat stomatitis, vagina kotor, lengket meskipun penyembuhan luka dan
terdapat kulit yang lecet di bagian berkeringat melancarkan sirkulasi
punggung 5. Tidak terdapat darah
stomatitis 5. Lakukan mobilisasi di 5. Mencegah terjadinya
tempat tidur, miring kanan dekubitus
miring kiri
6. Berikan HE kepada 6. Meningkatkan
keluarga pasien pentingnya pengetahuan tentang
perawatan diri kebersihan diri

18
 2.3 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 53 tahun
NO. REGISTER : 714937

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

7. Berikan lingkungan bersih 7. Menjaga lingkungan tetap

di sekitar pasien bersih dan nyaman

19
 2.4 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 53 tahun
NO. REGISTER : 714937

TINDAKAN TANDA
NO NO. DX TGL / JAM
KEPERAWATAN TANGAN

1. 1 1 Oktober 1. Merapikan rambut pasien

2012 2. Melakukan oral hygiene
08.00 am 3. Membantu pasien mandi
09.00 am 4. Merawat luka dengan
phisohex
5. Melakukan mobilisasi di
tempat tidur, miring
kanan, miring kiri
11.00 am
6. Memberikan lingkungan
bersih di sekitar pasien
12.00 am
7. Memberikan HE kepada
keluarga pasien
pentingnya perawatan diri

2
2 Oktober
1. Merapikan rambut pasien
2012
2. Melakukan oral hygiene
08.00 am
09.00 am
3. Merawat luka dengan
phisohex
4. Melakukan mobilisasi di
tempat tidur, miring kanan
11.00 am miring kiri
5. Memberikan lingkungan
bersih di sekitar pasien

2.5 CATATAN PERKEMBANGAN

20
NAMA PASIEN : Ny. S
UMUR : 53 tahun
NO. REGISTER : 714937

NO NO. DX JAM EVALUASI

1 1 1 Oktober S : Keluarga pasien mengatakan pasien belum

2012 dapat melakukan perawatan diri secara
13.00 pm mandiri, kaki dan tangan kanan lemas
O : Pasien tidak sadar, rambut kotor, rambut
rapi, badan berkeringat tidak lengket,
mulut berbau, terdapat stomatitis, kulit
lecet di bagian punggung
A : Tujuan belum tercapai
P : Intervensi dilanjutkan
1. Bantu pasien dalam kebutuhan mandi
2x sehari
2. Rapikan rambut dengan sisir
3. Lakukan oral hygiene setiap hari jam 9
pagi
4. Rawat luka tiap pagi jam 9
5. Lakukan mobilisasi di tempat tidur,
miring kanan miring kiri
6. Berikan lingkungan bersih di sekitar
pasien
2 2 Oktober
2012
S : Keluarga pasien mengatakan pasien
13.00 pm
belum dapat melakukan perawatan diri
secara mandiri, kaki dan tangan kanan
lemas
O : Pasien tidak sadar, rambut kotor, rambut
rapi, mulut berbau, badan berkeringat
tidak lengket, kulit yang lecet mulai
ada pertumbuhan jaringan, terdapat
stomatitis
A : Tujuan tercapai sebagian

21
 2.5 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 54 tahun
NO. REGISTER : 236947

NO NO. DX JAM EVALUASI

P : Intervensi dilanjutkan
1. Bantu pasien dalam kebutuhan mandi
2x sehari
2. Rapikan rambut dengan sisir
3. Lakukan oral hygiene setiap hari jam 9
4. Rawat luka tiap pagi jam 9
5. Lakukan mobilisasi di tempat tidur,
miring kanan miring kiri

DAFTAR PUSTAKA

22
Carpenito, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10.

Jakarta : EGC

Doenges, Marilynn. E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:

EGC

Wartonah, Tarwoto. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan

Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika

23