LAPORAN KASUS

Hemiparesis Dextra dd SNH

Diajukan untuk memenuhi tugas Dokter Interensip di RS PKU Muhammadiyah

Gubug Grobogan

DISUSUN OLEH
Dr. Febriana Syafitri

PENDAMPING
dr. Yulis Muktafi’ah

PROGRAM INTERNSIP
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GUBUG
2021/2022

1
 PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
No. CM : 258xxx
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 23/01/2022, Jam 11.45 WIB

II. ANAMNESA
- Diperoleh dari : Pasien (autoanamnesis)
- Keluhan Utama : pelo, lemah tangan dan kaki kiri
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan 6 jam SMRS tiba2 bicara pelo, wajah
perot, dan lemah tangan dan kaki kanan (tidak bertenaga). Sakit kepala +
terasa berat. Sebelumnya leher dan bahu terasa cengeng. Mual muntah +,
batuk pilek disangkal, sesak napas disangkal. BAB BAK + tidak ada
keluhan.

- Riwayat Penyakit Dahulu :

- Hipertensi sejak 8 tahun terakhir, tidak rutin minum obat hipertensi.
- Riwayat stroke sebelumnya disangkal
- Riwayat TIA : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat DM : disangkal

2
 - Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat Penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Tekanan Darah Tinggi :ada, bapak pasien
- Riwayat Penyakit gula (DM) : disangkal
- Riwayat Pribadi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien gemar meminum teh,
makan pedas dan makan goreng-gorengan

III. PEMERIKSAAN FISIK (7/12/2019)

 Kesan umum : Compos mentis

 Kesadaran : GCS 15
 Vital sign : TD: 180/105 mmHG
N : 85 kali/menit, isi dan tegangan cukup,reguler
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,3 ˚C
Berat Badan 65 kg
Tinggi Badan 160 cm
 Kepala : Mesochepal
 Mata : Conjungtiva anemis negatif, sklera ikterik negatif,
edema palpebra negatif, lagoftalmus negatif,
ptosis negatif.
 Hidung : sekret negatif
 Telinga : sekret negatif
 Mulut : sianosis negatif, lipatan nasolabial menurun
negatif, deviasi lidah negatif
 Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran limfonodi
negatif
 Thoraks
3
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :Teraba ictus cordis
Perkusi :Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 reguler

Paru
Inspeksi :Simetris, retraksi negatif
Palpasi :Pengembangan dinding dada simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (positif/ positif)
Ronkhi negatif, wheezing negatif
 Abdomen

Inspeksi :Supel
Auskultasi :Bising usus positif, tidak meningkat
Perkusi :Timpani
Palpasi :Supel, tidak teraba perbesaran hepar dan
lien, tidakada nyeri tekan
 Extremitas :Akral hangat nadi teraba kuat angkat,regular,simetris,
oedem negatif,capillary refill time < 2 detik.

Status Neurologis

Kesadaran : compos mentis

GCS : E4V5M6
Gerakan abnormal : Tidak ada

a. Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
2. Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)

4
 3. Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
4. Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º/tidak
terdapat tahanan sblm mencapai 135º)
5. Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak
timbul tahanan sebelum mencapai 70o)

b. Nervus Kranialis
1. N-I (Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penciuman
2. N-II (Optikus)
a. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lapang pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
a. Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+),
medial (+/+), atas lateral (+/+), atas medial (+/+), bawah lateral (+/+),
bawah medial (+/+)
b. Ptosis :negatif/negatif
c. Pupil : Isokor, bulat, 2mm / 2mm
e. Refleks Pupil
 langsung : positif/positif
 tidak langsung : positif/positif
4. N-V (Trigeminus)
a. Sensorik
 N-V1 (ophtalmicus) : positif
 N-V2 (maksilaris) : positif
 N-V3 (mandibularis) : positif
(pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)
b. Motorik : positif
Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut
c. Refleks kornea : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
5
5. N-VII (Fasialis)
a. Sensorik (indra pengecap) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Motorik
 Angkat alis : terlihat simetris kanan dan kiri
 Menutup mata : positif/positif
 Menggembungkan pipi : kanan (baik), kiri (baik)
 Menyeringai` : kanan (baik), kiri (datar)
 Gerakan involunter : negatif/negatif
 Lipatan nasolabial tidak ada penurunan
6. N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Keseimbangan
 Nistagmus : -
 Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Pendengaran
 Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a. Refleks menelan : Positif
b. Refleks batuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perasat lidah (1/3 anterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
d. Refleks muntah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
e. Posisi uvula : Normal; Deviasi ( negatif)
f. Posisi arkus faring : Simetris
8. N-XI (Akesorius)
a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : positif/positif
b. Kekuatan M. Trapezius : positif/positif
9. N-XII (Hipoglosus)
a. Tremor lidah :negatif
b. Atrofi lidah :negatif

6
 c. Ujung lidah saat dijulurkan: Tidak ada deviasi
d. Fasikulasi :negatif

c. Pemeriksaan Motorik
1. Refleks
a. Refleks Fisiologis
 Biceps : N/N
 Triceps : N/N
 Achiles : N/N
 Patella : N/ N
b. Refleks Patologis
 Babinski : -/-
 Hoffman-Trommer : -/-

2. Kekuatan Otot
333 555
Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
333 555
Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra

3. Tonus Otot : normotonus

4. Trofi : eutrofi

d. Sistem Ekstrapiramidal
1. Tremor : negatif
2. Chorea : negatif
3. Balismus : negatif

e. Susunan Saraf Otonom

Inkontinensia :negatif
7
 Hipersekresi keringat :negatif

f. FAST STROKE

Arm weakness +

speech difficult +

face drop +

g. GAJAH MADA SCORE

Penurunan kesadaran –

Sakit kepala +

Babinski reflek -

h. Skor Siriraj

Kesadaran (2,5x1) = 2,5

Muntah (2x0) =0
Nyeri Kepala (2x1) =2
Diastolik (0,1x 105) = 10.5
Ateroma -(3x1) = -3
konstanta -12 = -12
_____________+
Total = -2  Stroke Hemoragik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Hematologi (29 /01/2022 pukul 11.46):

 GDS : 333 m
 Hb :14,9gr/dl
8
  Leu :9480 /uL
 Ht :49 %
 Tro :271.000 /uL
 Eritrosit :5.59 juta/uL
 MCV : 88 U
 MCH : 26.7 pcg
 MCHC : 30.5 g/dl
 Hitung Jenis Leukosit:
 Netrofil :64.7 %
 Limfosit :30.6 %
 Monosit :4.7 %
 Elektrolit :
 Natrium :140,0 mmol/L
 Kalium : 3.8 mmol/L
 Klorida : 9.7 mmol/L
 Ureum : 27.1
 Creatinine : 0.88

 EKG : normo sinus rythm

V. DAFTAR MASALAH
 Anamnesis
- Penurunan Kesadaran
- Nyeri kepala
- muntah
- merasa lemah anggota gerak

9
 Pemeriksaan fisik
- GCS = 15 composmentis
- Tekanan Darah = 180/99mmHG

SIRIRAJ SCORE 1.4

 Pemeriksaan penunjang

 Laboratorium
GDS 333

VI. ASSESMENT

Hemiparesis dextra dd SNH dd SH

VII. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa :
 Rawat inap
 Pantau KU dan Tanda Vital
 Fisioterapi
 Edukasi saat keadaan sudah stabil dan pasien pulang :
- Diet dan nutrisi : mengurangi konsumsi natrium, diet dengan banyak sayur
dan buah.
- Aktivitas fisik : rutin olahraga minimal 3 kali dalam seminggu selama 30
menit seperti jalan sehat, bersepeda, berenang.
- Berhenti merokok

Medikamentosa :
Konsul dr. Yanti SP.N
10
  O2 sungkup 4lpm
 Inf. RL20 tpm
 Inj. Citicolin 3x 500 mg gr
 Inj. Omeprazole 2x 1 amp
 Insulin sleding cale /6 jam

 Candesartan 1x 16 mg

 Amlodipine 1x 10 mg

 Loading aspilet 2x 80 mg  1x 80 g

 Clopidogrel 2x 75 mg

 Konsul Sp.Penyakit Dalam

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

11