YAYASAN PENDIDIKAN BAKTI LUHUR

Sekolah Menengah Kejuruan Bakti Luhur

Terakreditasi “B”
Jl. Cempaka – Ds. Kalena Wanno – Kec. Kota Tambolaka – Kab. Sumba Barat Daya
No. HP : 0813-5735-9245 Email : info@smkbaktiluhurtambolaka.sch.id Web : smkbaktiluhurtambolaka.sch.id

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : F.R Titik Palupi, S.Pd.,M.M

NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama sekolah : SMK Bakti Luhur
Alamat : Jl. Cempaka
Kab/kota : Sumba Barat Daya / Tambolaka
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini adalah siswa yang kehilangan buku tabungan
Simpanan Pelajar (Simpel) PIP dan / atau kartu debit KIP, yang bersangkutan adalah benar sebagai siswa di
sekolah dan sebagai siswa penerima dana PIP SMK tahun 2018/2019/2020/2021, dengan data sebagai berikut :

No Nama Siswa Tanggal lahir JK Kelas No. Rek. PIP Tanda tangan siswa
1 2 3 4 5 6 7
1 Okwiwin Natara 19 Oktober 2001 P 12.3 826300880

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagiamana mestinya dalam pencairan dana PIP.
Selanjutnya kami minta bank penyalur untuk memberikan buku tabungan Simpel PIP dan/atau kartu debit KIP
baru atas nama siswa yang bersangkutan dengan tidak dikenakan biaya apapun. Surat keterangan ini merupakan
pengganti Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian dan dinyatakan tidak berlaku setelah buku tabungan
Simpel PIP dan/atau kartu debit KIP dimaksud diterbitkan kembali oleh Bank.

Tambolaka, 04 Februari 2022

Kepala SMK

F.R Titik Palupi, S.Pd.,M.M

NIP : -