BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

POST NATAL CARE (PNC) PADA NY. “H” DENGAN
KASUS POST SECTIO CAECAREA (SC)
DI RUANGAN BAJI GAU II
RSUD LABUANG BAJI

Tgl pengkajian : 30 Oktober 2016

Ruangan : Baji Gau II
A. Pengkajian

1. Data Umum

a. Identitas

Inisial klien : Ny. H Inisial suami : Tn. T

Usia : 31 Tahun Usia : 33 Tahun

Status perkawainan : Kawin Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Pendidikan terakhir : SLTA Pendidikan terakhir : SLTA

b. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Keadaan
Tipe Masalah
No Tahun Penolong JK BB lahir bayi waktu
persalinan kehamilan
lahir
1 2009 Spontan Dokter ♀ 3500 gr Sehat -
Abortus,
2 2015 kehamilan Dokter - ? - -
3 bulan
28 Okt 2016,
3 SC Dokter ♀ 3200 gr Sehat Eklamsia
jam 19.00 wita
Pengalaman menyusui: Ya

24
 25

c. Riwayat kehamilan saat ini

Periksaan kehamilan : Ibu klien mengatakan 9 kali melakukan pemeriksaan

kehamilan.

Masalah kehamilan : Eklamsia

d. Riwayat Persalinan

Jenis persalinan : Sectio Caecarea indikasi eklamsia, hari Jumat,

tanggal 28 Oktober 2016, jam 19.00 WITA.

Jenis kelamin bayi : ♀, BB = 3200 gram, PB = 49 cm

Perdarahan : ± 200 cc

Masalah dalam persalinan : Tidak ada.

e. Riwayat Ginekologi

Masalah ginekologi

Usia menarchea: 14 tahun

Siklus : 28-30 hari

Durasi : 3-4 hari

Volume : ± 75 cc

Disminorhe : tidak ada

Riwayat KB : 2 tahun konsumsi pil KB

2. Data Umum Kesehatan Saat Ini

a. Status obstetri : P2 A1, bayi rawat gabung: Ya

b. Keadaan umum : Lemah

: Kesadaran Composmentis, GCS 15; E = 4, V = 5, M =6

: BB = 65 Kg
 26

: TB = 152 Cm

c. TTV : TD= 140/100 mmHg

N = 86 x/mnt

S = 37,20 C

P = 20 x/mnt

d. Kepala, leher

Kepala

- Inspeksi : Bentuk kepala brachiocephalus, tidak tampak lesi dan massa,

penyebaran rambut merata, rambut rapi diikat, warna rambut

hitam, ekspresi wajah meringis.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.

Mata

- Inpeksi : Konjungtiva anemis, sklera tidak icterus, tidak tampak

massa,.

- Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.

Hidung

- Inspeksi : Tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada peradangan, tidak ada

polip.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Mulut

- Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada gigi yang

tanggal, caries gigi ada.

- Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.

 27

Telinga

- Inspeksi : Tidak tampak serumen, tidak ada otorhe, tidak tampak massa.

- Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.

Leher

- Inspeksi : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak kaku

kuduk, pergerakan bebas.

- Palpasi : Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak teraba massa,

tidak ada nyeri tekan.

Masalah khusus : Ekspresi wajah meringis.

e. Dada

Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak Tampak, tidak tampak adanya pembesaran

jantung.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, thrill tidak teraba.

- Perkusi : Pekak pada daerah jantung, tidak terjadi pembesaran jantung.

- Auskultasi : Bunyi jantung murni S1 dan S2 reguler, tidak ada murmur.

Paru

- Inspeksi : Pengembangan dada seimbang, tidak tampak orthopnea,

frekuensi nafas 20 x/mnt.

- Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.

- Perkusi : Sonor pada area paru.

- Auskultasi : Bunyi nafas vesikular, tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

 28

Payudara

- Inspeksi : Payudara tampak mengencang, tidak tampak massa, tidak

tampak lesi, putting susu tampak menonjol dan membesar,

hiperpigmentasi aerola, pengeluaran ASI ada.

- Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.

Masalah Khusus : Tidak ada.

f. Abdomen

- Inspeksi : Tampak luka post SC, tampak striae.

Involusi uterus, TFU

- Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik.

Kandung kemih

- Palpasi : Tidak teraba

Fungsi pencernaan : Belum BAB sejak setelah operasi.

- Perkusi : Distensi abdomen.

- Auskultasi : Peristaltik usus 10x/menit.

Masalah khusus : Belum BAB sejak setelah operasi, tampak luka post SC,

klien nampak memegang area yang nyeri/luka post op,

nyeri jika bergerak, skala nyeri 6 (sedang).

g. Perineum dan genitalia

Vagina

- Inspeksi : Integritas kulit baik, tidak tampak edema, tidak tampak

memar, tidak ada ruptur hematoma.

- Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.

 29

Perineum : Utuh

R : Rednees/kemerahan : Tidak

E : Edema/pembengkakan : Tidak

E : Ekimosis/kebiruan : Tidak

D : Discharge : Tidak ada cairan sekresi yang

keluar

A : Approximate : Ada jahitan luka post SC

Kebersihan : Bersih

Lochea : Rubra

Jumlah : ± 40 cc

Warna : Merah segar

Konsistensi : Cair

Bau : Khas

Hemoroid : Tidak ada

Masalah khusus : Tidak ada

h. Ekstremitas

- Inspeksi : Tidak tampak edema, tidak ada luka, tidak tampak massa

pada ektermitas atas maupun bawah, tidak tampak varises

pada ektermitas bawah.

- Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tonus otot 5 5

5 5

Masalah khusus : Tidak ada.

 30

i. Eliminasi

Urine : Kebiasaan BAK 3-5 kali sehari, BAK saat ini kuning pekat.

Fekal : Kebiasaan BAB biasanya 2 kali sehari, BAB saat ini, klien belum

BAB selama setelah pembedahan

Masalah khusus: Perubahan eliminasi fekal.

j. Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan tidur baik, lama tidur pada siang hari

30 menit-1 jam/hari, lama tidur malam 6-8 jam

frekuensi 2 kali (malam,siang), pola tidur saat ini

mulai membaik.

Keluhan ketidaknyamanan : Ya, lokasi luka operasi pada abdomen, seperti

ditusuk-tusuk, hilang timbul, skala 6 (sedang),

bertambah nyeri saat bergerak.

k. Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Bedrest, nyeri saat bergerak, ADL dibantu keluarga dan

perawat.

Latihan/senam : Tidak pernah.

Masalah khusus : Intoleransi aktivitas

l. Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : Klien sudah dianjurkan untuk makan dan minum sedikit-

sedikit, nafsu makan baik.

Asupan cairan : Air putih 3-4 gelas.

Masalah khusus : Tidak ada.

 31

m. Keadaan mental

Adaptasi psikologis : Klien masih dalam proses pemulihan luka operasi,

klien menerima keadaannya dikarenakan operasi

kali ini merupakan SC yang ke 2 kalinya.

Penerimaan terhadap bayi : Klien merasa senang.

Masalah khusus : Tidak ada

n. Kemampuan menyususi : Ya, dikarenakan saat ini merupakan anak kedua

klien, sudah ada pengeluaran ASI.

o. Pengobatan saat ini

1) Cefadroxil 2x500 mg/oral.

2) Asam Mefenamat 3x500 mg/oral.

3) Sulfas Ferosus 1x200 mg/oral.

4) Paracetamol 3x500 mg/oral, kalau perlu.

5) Nipedipine 1x10 mg/oral.

6) Dulcolax Suppositoria II hari ke 3, tanggal 30 Oktober 2016.

Catatan: Setelah operasi tanggal 28 Oktober 2016, klien dirawat diruangan

ICU. Pada tanggal 30 Oktober 2016, jam 10.45 wita, klien

dipindahkan diruang perawatan nifas Baji Gau II. Pada saat

dilakukan pengkajian tanggal 30 Oktober 2016 jam 15.30 wita, infus

dan kateter klien sudah dalam keadaan tidak terpasang.

 32

p. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 29 Oktober 2016

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Leukosit (WBC) 16,2 4.0-10.0 103/uL

Eritrosit (RBC) 3,37 Lk 4.5-5.5 106/uL

Pr 4.0-5.0

Haemoglobin (HGB) 9,4 Lk 14-18 g/dL

Pr 12-16

Haemotocrit (HCT) 28,0 Lk 40-50 %

Pr. 37-45

MCV 83,1 80-96 FL

MCH 27,9 27-31 Pg

MCHC 33,6 32-32 g/dL

PLT 213 150-400 103/ uL

 33

3. Penyimpangan KDM

Tindakan
TindakanSectio
SectioCaecaria
Caecaria

Efek
Efekanastesi
anastesi Post
Postop
opSC
SC Uterus
Uteruskontraksi
kontraksi

Penurunan
Penurunankerja
kerja Luka
Lukajahitan
jahitanpada
pada Perdarahan
Perdarahan
medulla oblongata
medulla oblongata abdomen
abdomen
Kekurangan
Kekurangan
Penurunan Terputusnya volume
volumecairan
Penurunansaraf
saraf Terputusnya cairan
pernafasan kontinuitas
kontinuitasjaringan
jaringan dan
danelektrolit
elektrolit
pernafasan

Penurunan
Penurunanrefleks
refleks Pelepasan
Pelepasanmediator
mediator Resiko
ResikoSyok
Syok
batuk
batuk kimia:
kimia:Bradikinin,
Bradikinin, Hipovolemik
Hipovolemik
Prostaglandin,
Prostaglandin,
Histamin
Histamin
Ketidakefektifan
Ketidakefektifan
bersihan
bersihanjalan
jalan
Penyampaian
Penyampaianke Hilangnya
nafas
nafas ke Hilangnyakulit
kulit
hipotalamus sebagai
hipotalamus sebagaipertahanan
pertahanan

Korteks
Korteksserebri Port
serebri Portde
deentry
entry
mikroorganisme
mikroorganisme
Imobilisasi
Imobilisasi Nyeri
Nyeriakut
akut
Invasi,
Invasi,
Peristaltik
Peristaltikusus
usus perkembangbiakan
perkembangbiakan
menurun
menurun kuman
kuman
ADL
ADLdibantu
dibantu
Konstipasi Resiko
Resikoinfeksi
infeksi
Konstipasi
Intoleransi
Intoleransiaktivitas
aktivitas
 34

4. Klasifikasi Data

Nama : Ny. H Dx Medik : Post SC indikasi eklamsia

Umur : 31 Tahun Ruangan : Baji Gau II
Jenis Kelamin : ♀ Tanggal : 30 Oktober 2016
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri pada bagian - KU lemah.
abdomen. - Klien nampak meringis.
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika - Klien nampak memegang area yang
bergerak/beraktivitas. nyeri/abdomen (luka operasi).
- Klien mengatakan aktifitas sehari-hari - Skala nyeri 6 (sedang).
dibantu keluarga/perawat. - Pergerakan: Bedrest
- Klien mengatakan belum BAB sejak - ADL nampak dibantu.
setelah operasi. - Terdapat luka operasi pada abdomen.
- Klien mengeluh badannya terasa lemah. - Peristaltik usus 10x/menit.
- Distensi abdomen.
- WBC 16,2 x 103/uL
- RBC 3,37 x 106/uL
- HGB 9,4 g/dL
- HCT 28,0 %
- TTV, TD = 140/100 mmHg
N = 86x/menit
S = 37,20 C
P = 20x/menit
 35

5. Analiisa Data

Nama : Ny. “H” Dx Medik : Post SC indikasi eklamsia

Umur : 31 Tahun Ruangan : Baji Gau II
Jenis Kelamin : ♀ Tanggal : 30 Oktober 2016
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Post sectio caecrea Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
pada bagian abdomen. Terputusnya kontinuitas
- Klien mengatakan nyeri jaringan
bertambah jika bergerak/
beraktivitas. Pelepasan mediator kimia
DO: (bradikinin, histamin,
- Klien nampak meringis. prostaglandin)
- Klien nampak memegang
area yang nyeri/abdomen Penyampaian ke
(luka operasi). hipotalamus
- Skala nyeri 6 (sedang).
- Terdapat luka operasi pada Korteks serebri
abdomen
- TTV, TD = 140/100 mmHg Nyeri dipersepsikan
N = 86x/menit
S = 37,20 C Nyeri akut
P = 20x/menit
 36

2. DS: Post sectio caecrea Intoleransi

- Klien mengatakan aktifitas Aktivitas
sehari-hari dibantu Terputusnya kontinuitas
keluarga/perawat. jaringan
- Klien mengatakan nyeri
bertambah jika bergerak/ Pelepasan mediator kimia
beraktivitas. (bradikinin, histamin,
- Klien mengeluh badannya prostaglandin)
terasa lemah
DO: Penyampaian ke
- KU lemah hipotalamus
- Pergerakan: Bedrest
- ADL nampak dibantu. Korteks serebri
- Terdapat luka operasi pada
abdomen. Immobilisasi
- HGB 9,4 g/dL
- RBC 3,37 x106 /uL ADL dibantu

Intoleransi aktivitas
 37

3. DS: Post sectio caecrea Konstipasi

- Klien mengatakan belum
BAB sejak setelah operasi.
DO:
- Pergerakan: Bedrest
- Peristaltik usus 10x/menit
- Distensi abdomen
Terputusnya kontinuitas
jaringan
Pelepasan mediator kimia
(bradikinin, histamin,
prostaglandin)

Penyampaian ke
hipotalamus

Korteks serebri

Immobilisasi

Peristaltik usus menurun

Konstipasi
 38

4. Faktor Resiko: Post sectio caecrea Resiko Infeksi

- Terdapat luka operasi pada
abdomen.
- WBC 16,2 x 103/ uL
- HGB 9,4 g/dL
- HCT 28,0 %
- Suhu tubuh 37,20 C
Terputusnya kontinuitas
jaringan
Hilangnya kulit sebagai
pertahanan

Port de entry
microorganisme

Invasi (perkembangbiakan
kuman)

Resiko infeksi

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka operasi pada abdomen/ terputusnya

kontinuitas jaringan pasca pembedahan.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri luka insisi pasca pembedahan,

immobilisasi, kelemahan (penurunan kadar HGB).

3. Konstipasi berhubunngan dengan immobilisasi, peristaltik usus menurun.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan pertahanan tubuh terhadap

bakteri sekunder pasca pembedahan.