F.

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan III

Nama : Ny. “H” Dx. Medik : Post SC Tgl Operasi : 28 Oktober 2016
Umur : 31 Tahun Ruangan : Baji Gau II Jam Operasi : 19.00 Wita
Jenis Kelamin : ♀ Tanggal : 01 November 2016 Indikasi SC : Eklamsia
Hari Hari/Tgl NDX Jam Implementasi Evaluasi
ke-
3 Selasa, 01 1 10.00 1. Mengkaji karakteristik nyeri. S:
November 2016 H: Nyeri pada luka operasi, lokasi nyeri - Klien mengatakan nyeri berkurang.
10. 10
abdomen, skala nyeri 2 (ringan). O:
2. Memonitor tanda-tanda vital. - Skala nyeri 2 (ringan).
H: TD = 130/90 mmHg - TTV, TD = 130/90 mmHg
N = 82x/menit N = 82x/menit
S = 36,50 C S = 36,50 C
10.20 P = 22x/menit P = 22x/menit
3. Mengatur posisi yang nyaman. A:
H: Posisi supinasi dengan kepala Nyeri akut teratasi
10. 25
ditinggikan kira-kira 200. P:
4. Menganjurkan teknik relaxasi nafas Lanjutkan intervensi
dalam, menarik nafas melalui hidung 1. Kaji karakteristik nyeri.
tahan 3 detik hembuskan melalui mulut. 2. Monitor tanda-tanda vital.
H: Klien dapat mendemonstrasikan 3. Atur posisi yang nyaman.
12.15 teknik nafas dalam. 4. Anjurkan teknik relaxasi.
5. Penatalaksanaan pemberian analgesik. 5. Kolaborasi pemberian analgesik.
H: Asam mefenamat 500 mg/Oral

10.10
Selasa, 01

51
3 November 2016 2 1. Mengkaji tingkat mobilisasi klien.
H: Klien mulai berjalan sendiri, tanpa
bantuan keluarga.
10.15
2. Menganjurkan klien untuk beristirahat
yang cukup.
H: Klien nampak beristirahat/tidur.
10. 12
3. Membantu/ melibatkan keluarga dalam
pemenuhan aktivitas sesuai kebutuhan.
H: Klien nampak diawasi keluarga saat
melakukan aktivitas.
S:
- Klien mengatakan mulai dapat memenuhi
kebutuhan sehari-hari secara mandiri.
O:
- KU baik.
- ADL nampak dilakukan sendiri.
A:
Intoleransi aktivitas teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat mobilisasi klien.
2. Anjurkan klien untuk beristirahat yang
cukup.
3. Libatkan keluarga dalam pemenuhan
aktivitas sesuai kebutuhan.

Selasa, 01 10.05

52
3 November 2016 3 1. Mengkaji warna, jumlah feses, frekuensi
BAB.
H: Warna feses kuning, jumlah sedikit,
frekuensi 1 kali, konsistensi lunak.
10. 10
2. Mengauskultasi peristaltik usus.
H: Peristaltik usus 14x/menit.
10.25
3. Mendorong masukan cairan.
H: Frekuensi minum baik (1000-1500
ml/24 jam).
10.38
4. Hindari makan yang membentuk gas
misalnya kol, minuman bersoda, umbi-
umbian,
H: Klien tidak mengkonsumsi makanan
yang dapat membentuk gas.
12.10
5. Penatalaksanaan pemberian diit seimbang
dengan tinggi serat.
H: Diit makanan lunak, tinggi protein
tinggi serat.
Selasa, 01
53
S:
- Klien mengatakan sudah BAB.
O:
- Peristaltik usus 14x/menit.
A:
Konstipasi teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji warna, jumlah feses, frekuensi BAB.
2. Auskultasi peristaltik usus.
3. Dorong masukan cairan dalam toleransi
pasca operatif.
4. Hindari makan yang membentuk gas.
5. Kolaborasi ahli gizi untuk pemberian diit
seimbang dengan tinggi serat.
3 November 2016 4 10.10 1. Memonitor tanda-tanda vital.
H: - TTV: TD = 130/90 mmHg
N = 82x/menit
S = 36,50 C
10.15 P = 22x/menit
2. Mengkaji karakteristik luka dan
balutannya.
H: Balutan nampak bersih dan kering,
tidak ada pus.
10.35
3. Menjaga kebersihan sekitar luka dan
lingkungan, mempertahankan teknik
aseptik selama perawatan luka.
H: Keadaan sekitar luka nampak bersih,
perawatan luka dengan
mempertahankan teknik aseptik.
11.25
4. Penatalaksanaan pemberian antibiotik.
H: Cefadroxil 500 mg/oral
54
S:
- Klien mengatakan terdapat luka operasi
pada bagian perut bawah.
O:
- Balutan nampak kering.
- Tidak ada pus (post op hari ke-4).
- Suhu tubuh 36,50 C
A:
Resiko infeksi teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital.
2. Kaji karakteristik luka dan balutannya.
3. Jaga kebersihan sekitar luka dan
lingkungan, pertahankan teknik aseptik
selama perawatan luka.
4. Kolaborasi pemberian antibiotik.