PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAJAGALUH
Jl. Yudapati 05 Rajagaluh Telp. (0233) 510 584
E Email: puskesmasdtprajagaluh@gmail.com Website: puskesmasrajagaluh.or.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAJAGALUH

NOMOR :440/ /SK_UKP/I/2021
TENTANG
DAFTAR FORMULARIUM OBAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS RAJAGALUH,

Menimbang : a. bahwa kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung

jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan Farmasi dengan
maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan
pasien;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut huruf a, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rajagaluh tentang Daftar
Formularium Obat;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 14 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Majalengka.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAJAGALUH TENTANG

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

KESATU : Tim Perencanaan Obat Terpadu menetapkan daftar formularium obat yang
ada di UPT Rajagaluh sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Rajagaluh

Pada tanggal 2 Januari 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS RAJAGALUH,

II HAMBALI

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS RAJAGALUH TENTANG
DAFTAR FORMULARIUM OBAT

Nomor : 440/ /SK_UKP/I/2021

Tanggal : 2 Januari 2021

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

UPT PUSKESMAS RAJAGALUH

NO. NAMA OBAT SEDIAAN

1 Albendazol 400 mg Tablet

2 Allopurinol tablet 100 mg Tablet

3 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tablet

4 Amlodipin 10 mg Tablet

5 Amoksisilin kaplet 500 mg Tablet

6 Amoksisilin kapsul 250 mg Kapsul

7 Amoksisilin sirup kering 125 mg / 5 ml Sirup

8 Antasida DOEN I tablet kunyah Tablet

9 Antasida DOEN II suspensi Sirup

10 Antihemorroid DOEN kombinasi : Suppo

11 Aqua Pro Injeksi steril, bebas pirogen Injeksi

12 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Tablet

13 Asam Mefenamat kaplet 500 mg Tablet

14 Asiklovir krim 5 % Cream

15 Asiklovir tablet 400 mg Tablet

16 Atapulgit tablet 600 mg tablet

17 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat Tablet

18 Betametason krim 0,1 % (sebagai valerat) Cream

19 Captopril 25 mg Tablet

20 Deksametason injeksi 1.v. 5 mg/ml Injeksi

21 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet

22 Diazepam injeksi 5 mg/ml Injeksi

23 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet

24 Domperidon tablet 10 mg tablet

25 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% Injkesi

26 Etanol 70% 1000 ml Larutan

27 Fitomenadion (Vit. K1) tablet salut Tablet

28 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Injeksi

29 Furosemid tablet 40 mg tablet

30 Garam Oralit I serbuk Serbuk

31 Glibenklamida tablet 5 mg Tablet

32 Glimepiride tab 2 mg Tablet

33 Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg Tablet

34 Griseofulvin tablet 125 mg (mycostop) Tablet

35 Haloperidol tablet 5 mg Tablet

36 Hidrokortison krim 2,5% Cream

37 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet

38 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet

39 Ketokonazol krim Cream

40 klindamisin 150 Kapsul

41 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul

42 Kloramfenikol Salep Mata 1% Cream

43 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml Sirup

44 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % Larutan

45 Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Larutan

46 kloramfenikol salep kulit tube

47 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet

48 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tablet

49 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) Tablet

50 Kotrimoksazol suspensi komb: Sirup

51 Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin Injeksi

52 Magnesium Sulfat inj. (IV) 40% - 25 ml Injeksi

53 Metformin HCl tablet 500 mg tablet

54 Metilergometrin Maleat injeks Injeksi

55 Metilergometrin Maleat tablet Tablet

56 Metronidazol tablet 500 mg Tablet

57 Natrium Diklofenak tablet 50 mg Tablet

58 Natrium Klorida Larutan infus 0,9% Cairan

59 Nifedifin tablet 10 mg Tablet

60 OAT - FDC Kategori 1 Tablet

61 OAT - FDC Kategori Anak Tablet

62 Oksitetrasiklin Salep Mata 1% Cream

63 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml Injeksi

64 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Sirup

65 Parasetamol tablet 500 mg Tablet

66 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg Tablet

67 Mikonazol tube

68 Prednison tablet 5 mg Tablet

69 Ranitidin injeksi 25 mg/2 ml Injeksi

70 Ranitidin tablet 150 mg Tablet

71 Ringer Laktat larutan infus cairan

72 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) Tablet

73 Salep 2-4, Kombinasi: Cream

74 Salisil Bedak 2% kotak

75 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul

76 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5 ml Sirup

77 Serum Anti Tetanus 1.500 IU Injeksi

78 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet

79 simvastatin Tablet

80 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet

81 tetrasiklin 500 mg Kapsul

82 Tiamfenikol kapsul 500 mg Kapsul

83 Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg Tablet

84 Triheksifenidil tablet 2 mg Tablet

85 Vitamin B Kompleks tablet Tablet

86 Zinc Tablet

87 zinc sirup Sirup

KEPALA UPT PUSKESMAS RAJAGALUH,

II HAMBALI