PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jln. Dr. M.Ali Kompleks RSUP. DR. Moch. Hoesin Palembang 30126
Telp. (0711) 354915 Fax (0711) 351749 – 321707
Website : dinkes.provsumsel.go.id, Email : dinkes@sumselprov.go.id

Identitas Rumah Sakit

Nama RS :
Alamat RS :
No telp & email RS :
Jumlah Tempat Tidur :
Jumlah Tempat Tidur kls 3 :
Jumlah Tempat Tidur intensif ( ICU ):
Jumlah Tempat Tidur intensif lainnya ( NICU, PICU):

Ceklist Dokumen/ Berkas2 Izin Operasional RS sesuai PMK No. 3 Tahun 2020

Tidak
No Dokumen Ada
ada
1. SK Izin Mendirikan Rumah Sakit
SK Izin Operasional Rumah Sakit yang masih berlaku
2. Profil RS yang terbaru, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan,
rencana strategi dan struktur organisasi
3. Isian self assement sesuai klasifikasi RS yang meliputi
pelayanan , SDM, peralatan, bangunan dan prasarana
4. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana
dan prasarana pendukung
5. Izin IPAL dan Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan
6. Izin Radiologi dari BAPETEN
7 Izin sertifikat jasa boga gol B ( ruang gizi )
8. Daftar SDM beserta STR, Surat Izin Praktik atau surat izin kerja
tenaga kesehatan
9. Standar prosedur operasional kredensial staf medis
10. Daftar peralatan medis dan non medis
11. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan
12. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai
kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
untuk peralatan tertentu
13. Dokumen administrasi dan manajemen, meliputi :
a. badan hukum atau kepemilikan
b. Peraturan internal RS ( hospital by laws )
c. Komite Medik
d. Komite keperawatan
e. Satuan Pemeriksaan Internal
f. Komite Etik dan Hukum
g. Sertifikat Akreditasi RS
h. Surat penugasan klinis staf medis
i. Surat keterangan / sertifikat hasil uji/kalibrasi alat
kesehatan