FORMAT PENCATATAN LO

TINGKAT PUSKESMA

Nama Puskesmas/Fasyankes
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

VAKSIN SINOVA
No Puskesmas/Fasyankes

Total Pemakaian
Diterima
Lalu

1 2 104 105
 0 0
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
NCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
T PUSKESMAS/FASYANKES

VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Jumlah Pemakaian Total Pemakaian Total Pemakaian

Sisa Diterima
Hari Ini s.d Hari ini Lalu

106 107 108 109 110

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0
 LOGISTIK

MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0,5 ml

Jumlah Pemakaian Total Pemakaian Total Pemakaian

Sisa Diterima
Hari Ini s.d Hari ini Lalu

111 112 113 114 115

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
 LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

Jumlah Pemakaian Total Pemakaian Total Pemakaian

Sisa Diterima
Hari Ini s.d Hari ini Lalu

116 117 118 119 120

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

Jumlah Pemakaian Total Pemakaian Total Pemakaian

Sisa Diterima
Hari Ini s.d Hari ini Lalu

121 122 123 124 125

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0
 ALCOHOL SWAB

Jumlah Pemakaian Total Pemakaian

Sisa
Hari Ini s.d Hari ini

126 127 128

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0