SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (orang tua/wali) : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
No Telepon/Hp : ……………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………….
……………………………………….
Adalah orang tua/wali dari peserta didik:
Nama (peserta didik) : ……………………………………….
Kelas : ……………………………………….
Kompetensi Keahlian : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belum dapat melunasi biaya pendidikan sesuai dengan surat edaran Nomor:
……………………………….. dengan alasan ………………………………………...
2. Bersedia melunasi biaya tersebut selambat-lambatnya pada …………………………..
3. Apabila kami tidak dapat memenuhi pernyataan di atas, maka kami bersedia apabila
pihak sekolah melakukan penyimpanan sementara dokumen (Ijazah, SHUN, Raport,
Sertifikat, dll) di sekolah selama belum bisa melunasi dan tidak akan menuntut pihak
sekolah apabila terjadi kerusakan atau kehilangan yang dikarenakan kelalaian,
kebakaran, bencana alam, dll.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnyanya, agar pihak sekolah
dapat memaklumi.
Tangerang, ………………………
Peserta Didik Orang Tua / Wali Peserta Didik

Materai 10.000

………………………. ……………………….

Mengetahui
Kepala Sekolah

SUTRISNO, S.Pd.