Form Inc
Form Inc
Nama Mahasiswa :
NIM :
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama pasien :_______________ :_______________ :_______________ :_______________ :_
Umur _________ :_______________
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status kawin
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.RIWAYAT OBSTETRI
a. riwayat menstruasi
- Menarche,umur :_______________ Siklus :teratur ( ) tidak ( )
- banyaknya :_______________ Lamanya :_______________
- HPHT :_______________ keluhan :_______________
c. genogram
1 intranatal form,erp
d..persalinan sekarang
1. keluhan his
mulai kontraksi tanggal/jam_________________________
Teratur Tidak
2. pengeluaran pervagina
b. kala II
- lama persalinan : tgl______________jam_______________
- lama kala II :________________jam_______________
- pengobatan yang didapat :_____________________________
- penyulit :____________________________
- cara mengatasi :____________________________
- keadaan bayi :
lahir tgl :_________________ jam_____________
jenis kelamin : P/L
apgar score I :_____________________
apgar score II:_____________________
c. kala III
- mulai persalinan : Tgl________________jam____________
- TFU_________________ kontraksi uterus : baik jelek
- lama kala III :______________jam_________menit___________
` - cara kelahiran plasenta: spontan tindakan
sebutkan__________________________
- kotiledon : lengkap tidak
- selaput : lengkap tidak
2 intranatal form,erp
- perdarahan selama persalinan:___________________cc
- pengobatan yang didapat__________________________
d. kala IV
- keadaan umum
- tanda vital
TD:_____________N_____________
P :_____________S____________
- TFU:_____________________________
3 intranatal form,erp
Menyusui :__________________________
4 intranatal form,erp
frekwensi makan____________________x/hari
nafsu makan
jelaskan_________________________________________
jenis makanan rumah______________________________
makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
________________________________
2. pola eliminasi
BAK :
Frekwensi_________________________
Warna____________________________
Keluhan___________________________
BAB
Frekwensi_________________________
Warna____________________________
Konsistensi________________________
Bau______________________________
Keluhan___________________________
b. oral hygiene
frekwensi___________________/ hari
waktu : ( ) pagi ( ) siang ( ) setelah
makan
c. cuci rambut
frekwensi__________________/ hari
shampoo ( ) ya ( ) tidak
5 intranatal form,erp
waktu bekerja______________________________________
olah raga_________________________________________
frekwensi_________________________________________
kegiatan waktu luang :______________________________
keluhan dalam aktifitas :_____________________________
7. pemeriksaan fisik
Keadaan umum :______________ Kesadaran :______________
Tekanan darah :______________ Nadi :______________
Respirasi :______________ Suhu :______________
Berat badan :______________ Tinggi :______________
badan
Kepala : bentuk_________________________________
:keluhan_________________________________
mata
kelopak mata_____________________________
gerakan mata_____________________________
konjungtiva_______________________________
sclera____________________________________
akomodasi________________________________
lainnya sebut______________________________
hidung
reaksi alergi_______________________________
sinus_____________________________________
lainnya sebut_______________________________
pernafasan
jalan nafas________________________________
6 intranatal form,erp
suara nafas________________________________
mengguanakan otot Bantu nafas_______________
lainnya sebut______________________________
sirkulasi jantung
kecepatan denyut apical_____________________
irama____________________________________
kelainan bunyi jantung_______________________
sakit dada_________________________________
lainnya sebut______________________________
abdomen
mengecil______________________________
linea & striae___________________________
luka bekas operasi_______________________
TFU__________________________________
Kontraksi______________________________
Lain sebutkan___________________________
Genitourinary
Perineum_______________________________
Lochea_________________________________
Vesica urinaria___________________________
Lain sebutkan____________________________
ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)
Turgor kulit_____________________________
Warna kulit_____________________________
Kontraktur ekstremitas_____________________
Kesulitan pergerakan_______________________
Lain sebutkan_____________________________
data penunjang
1. laboratorium________________________________
2. USG______________________________________
3. rontgen____________________________________
4. terapi yang didapat___________________________
data tambahan
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
_____________________
pemeriksa,
7 intranatal form,erp
(____________________________)
S :
O:
S :
O:
V. EVALUASI :
TANGGAL JAM EVALUASI PARAF
S :
O:
A:
P:
(____________________________)
8 intranatal form,erp