KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-043

Revisi
FR-PRS-043
:2

BERITA ACARA SIDANG AKHIR TA

Pada hari ini: .............................. tanggal: ................................ Pukul: ...............

bertempat di ................................ telah dilaksanakan kegiatan Sidang Akhir TA,
mahasiswa sebagai berikut:
1. Nama : ____________________
2. NIM : ____________________
3. Prog. Studi : ____________________
4. Judul TA :
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Dan yang bersangkutan telah dinyatakan: LULUS / TIDAK LULUS
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Banyuwangi, ……………………………….
Dosen Pembimbing I, Dosen Pembimbing II,

(---------------------------------------------) (----------------------------------------------)
NIK./NIP. NIK./NIP.

Dosen Penguji I, Dosen Penguji II,

(---------------------------------------------) (----------------------------------------------)
NIK./NIP. NIK./NIP.
.
KETERANGAN :
Form ini sebagai syarat
Pendaftaran Pra Yudisium

16