KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-041

Revisi
FR-PRS-041
:2

PERMOHONAN SIDANG AKHIR TA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________
NIM : ____________________________
Program Studi : ____________________________

Telah selesai melaksanakan Tugas Akhir dengan judul:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
Mohon dapatnya Bapak/Ibu Tim Penguji untuk melaksanakan Sidang Akhir TA
pada:
Hari / Tanggal : ____________________________
Waktu Ujian : ____________________________
Tempat : ____________________________

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan

terima kasih.

Banyuwangi, ……………………………….
Menyetujui,
Koordinator TA, Pemohon,

(____________________________________) (____________________________________)
NIK./NIP. NIM.

PARAF PANITIA SIDANG AKHIR TA

NO JABATAN NAMA NIK./NIP. PARAF
1. Dosen
Pembimbing I
2. Dosen
Pembimbing II

3. Dosen Penguji I
4. Dosen Penguji II

14