Lesões ligamentares, meniscais e tendinosas

 Articulação: junção de 2 ou mais ossos (com certo grau de mobilidade.

o Podem ser fibrosas (suturas cranianas e sindesmose tibiofibular distal),
cartilaginosas (sínfise púbica e discos intervertebrais) e sinoviais (quase todas
do corpo (joelho, tornozelo).
o Geralmente, são reforçadas por músculos e ligamentos extracapsulares, que
auxiliam na estabilização;
o A articulação coxofemoral é muito estável, não dependendo muito dos
ligamentos. Normalmente, sua luxação é acompanhada de fratura.
o Demais articulações dependem de ligamentos e músculos para adquirir
estabilidade estática e dinâmica, respectivamente.
o Obs.: joelho, se estiver com articulação estável, não engessar ou fazê-lo, por
no máximo 2 ou 3 dias, porque pode atrofiar e levar à instabilidade
 São lesões bastante comuns, todas as articulações do corpo têm ligamentos e
meniscos.
 Articulação sinovial é revestida por uma membrana sinovial, que produz o líquido
sinovial, que preenche a cavidade articular, permitindo maior amplitude de
movimento.
 Estabilidade
o Estática ou passiva – feita pelos ligamentos, cápsula e membrana sinovial
o Dinâmica ou ativa – dada pelos músculos e meniscos, durante movimento

Etiologia
 Trauma direto – impacto direto na articulação
 Trauma indireto – não ocorre no local da articulação, mas à distância e afeta suas
estruturas
o Ex.: trauma na parte interna do pé, se transmite sobre o joelho  entorse.

LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO

 Anatomia óssea:
o Fêmur
 Côndilo medial
 Côndilo lateral assimétricos
o Tíbia (platô tibial) – superfície plana
o Patela

 Região medial e póstero-medial: 3 camadas (superficial, interna e profunda)

o Ligamento colateral tibial: ligamento dominante no lado medial
  Origem: epicôndilo medial do fêmur
 Inserção: borda medial da tíbia
o Estabiliza joelho contra forças que provocam valgismo, principalmente em
flexão.
 Região lateral e póstero-lateral
o 3 camadas:
 Superficial (fascia lata, trato iliotibial, músculo bíceps femoral)
 Média (ligamento colateral fibular) – lateral, extenso
 Profunda (cápsula articular)
o Ligamento colateral fibular: função estabilizadora lateral dinâmica, impedindo
abertura lateral do espaço articular; bloqueia rotação medial.
 Articulação de flexo-extensão que possui 4 ligamentos e 2 meniscos
 Ligamentos
o Colateral externo (lateral): menos lesado, não tem relação com os meniscos.
Estabiliza o joelho contra o estresse em varo. Participa do complexo músculo-
ligamentar póstero-lateral (evita extremos de rotação interna do fêmur sobre
a tíbia e hiperextensão)
o Cruzado anterior (LCA): principal estabilizador contra translação anterior da
tíbia sobre o fêmur e contra rotação externa do fêmur sobre a tíbia (ex.:
jogador de futebol). Contribui na estabilização contra estresse em valgo, junto
com LCM.
o Cruzado posterior (LCP): lesão – acidente automobilístico com joelho
flexionado colidindo com painel de carro (dashboard injury). Principal
estabilizador contra translação posterior da tíbia sob o fêmur. Estrutura mais
resistente do joelho.
o Colateral interno (medial) (LCM): principal estabilizador contra o estresse em
valgo do joelho. Possui 2 camadas (superficial – longa; profunda – curta), e sua
camada profunda está intimamente relacionada ao menisco.
 Obs.: Luxação é lesão de, ao menos, 3 ligamentos (LCA, LCP, LCM)  mais lesados: LCA
e LCM. Não se faz meniscotomia pois desenvolve artrose nos joelhos.

Mecanismo do trauma
 Trauma em valgo  trauma direto na face lateral do joelho ou face medial do
tornozelo (jogador de futebol)
o Mecanismo mais comum
o Tíbia forçada para dentro com rotação externa em relação ao fêmur
o Lesões:
 Colateral interno (medial) superficial
 Colateral interno (medial) profundo Tríade do infeliz
 Menisco medial
 Cruzado anterior
 Fratura do platô tibial externo  paciente chega com fratura do platô,
não adianta só tratar  ligamentos rompidos

Tríade do infeliz
  Trauma em varo
o Menos comum
o Tíbia é forçada para dentro com rotação interna em relação ao fêmur
o Lesões:
 Colateral externo (lateral)  sem lesão meniscal
 Cruzado anterior
 Fratura do platô tibial interno
 Obs.: não tem relação com o menisco

Clínica
 Depende da intensidade do trauma
o Grau I: lesão mais leve, de poucas fibras – estiramento do ligamento;
sintomatologia pobre – deambula, leve claudicação, edema discreto +/4,
pouca dor, tratamento: respouso por 4-5 dias, AINE e gelo
 Radiografia normal – estiramento sem rotura ou instabilidade
 Tratamento conservador – ótimo prognóstico
o Grau II: comprometimento de até 1/3 das fibras do ligamento; marcha
dificultada e com apoio, claudicação intensa, edema ++ a +++/4, dor,
impotência funcional, testar estabilidade do joelho – rotura parcial com
instabilidade parcial
 Conduta: RX obrigatório para afastar fratura
 Tratamento: AINE + imobilização de 10-14 dias
o Grau III: não deambula e não apóia o membro, edema intenso ++++/4,
equimose, testar estabilidade ligamentar, fazer radiografia – rotura completa
com instabilidade total – sensação de que o joelho vai sair do lugar
 Conduta: RX e outros exames se necessários
 Tratamento: depende do tipo de lesão
 Teste de estabilidade: testar o ligamento, fazer comparação entre os 2
lados (medial e lateral), RX com estresse
Obs.: graus II e III com sangramento são graves

Sinais e sintomas:
 Dor  início imediato. Nas ligações ligamentares é precedida de estalido. Doem pouco
após o trauma inicial, devido ao extravasamento de líquido da articulação.
 Marcha  alterada, geralmente com atitude de flexão
 Derrame  hemartrose (derrame de sangue); faz punção para diagnóstico; comum
em lesões do LCA. Joelho volumoso (graus 2 e 3)
o Sinal da tecla +: vê se tem derrame dentro do joelho
o Punção articular: alivia a dor; dá dica ao diagnóstico pela cor do líquido (se
sangue puro  lesão ligamentar; se gordura: fratura)

Testes de estabilidade (fazer para graus II e III)

1- Teste em valgo (teste de abdução)

a. Testa ligamento colateral interno (tibial) - LCM
b. Paciente deve estar relaxado com o quadril em total extensão e coxa apoiada
na mesa. Joelho em 0º e 30º em flexão. Com uma mão, força o joelho de
lateral para medial, abduzindo-o.
2- Teste em varo (teste de adução)
a. Testa ligamento colateral externo (fibular) - LCL
b. Força com uma mão a face medial do joelho em direção à lateral (adução).

 LCA – decúbito ventral

o Gaveta anterior  joelho flexionado a 30º e pé sobre a mesa – segurar
panturrilha e tracionar perna anteriormente. Maior que 5mm  +

o Teste de Lachman  joelho flexionado a 20º, uma mão na coxa e outra na

panturrilha – tração anterior da perna e posterior do fêmur

o “pivot shift test”  joelho estendido, fazer rotação interna da tíbia, segurando
o pé e flexionar vagarosamente o joelho  positivo: estalo (redução súbita da
subluxação)

 LCP
o Gaveta posterior  joelho flexionado a 30º e pé sobre a mesa – segurar
panturrilha e tracionar a perna posteriormente. Grau de instabilidade costuma
ser menor que do LCA.
Exames complementares
 Radiografia simples
 Radiografia de estresse – sinal do bocejo (joelho ou tornozelo)
o Abertura do espaço articular for < ou = 5mm  grau I
o Abertura do espaço articular for entre 5 e 10mm  grau II
o Abertura do espaço articular for > que 10mm  grau III
 RNM: dúvida diagnóstica e suspeita d lesões ligamentares associadas

Tratamento
 Graus I e II: conservador
o Proteção: muletas
o Repouso
o Ice – crioterapia (20 min – 4 vezes/dia)
o Compressão (bandagem) – joelho não pode ficar imobilizado muito tempo,
pois atrofia – imobilização leve de 3-4 dias
o Elevação
o Fisioterapia – fundamental
o Punção articular, AINE – melhora da dor
 Grau III – cirúrgico
o Paciente com instabilidade significativa do joelho
o Paciente que realiza atividade esportiva ou recreacional que demanda joelho

Lesões meniscais
 Meniscos
o Os meniscos são fibrocartilagens com formato semilunar que dão estabilidade
e amortecem os choques no joelho.
o Cobrem metade a 2/3 da superfície articular da tíbia.
 Medial ou interno  forma de C, relação com ligamento colateral
interno  mais lesado
 Lateral ou externo  forma circular ou de J, sem relação com
ligamento colateral externo

o São interpostos entre o fêmur e o platô tibial, com 3 funções:

 1) Aumentar área de contato entre fêmur e tíbia
2) Amortecer impactos – alivia pressão sobre a cartilagem articular
3) Ajudar na troca e renovação do línquido sinovial do joelho –
nutrição da cartilagem
4) Auxilia na estabilização
5) Limita hiperflexão e hiperextensão
 Sinal mais importante de lesão meniscal: falseio

Etiologia  comum em jovens que realizam atividades esportivas

 Trauma torcional  rodar corpo em cima do pé fixo
o Rotação externa do tornozelo e tíbia: menisco medial
o Rotação interna do tornozelo e tíbia: menisco lateral
o Tipo de lesão:
 Horizontal: só no corpo do menisco
 Longitudinal: alça de balde  em toda extensão, lesão vai
para o espaço articular e trava o joelho
 Degeneração: levantar de posição agachada

Quadro clínico
 História – relata, às vezes, estalo no instante do evento
 Dor na interlinha articular
 Derrame de repetição sem sangue (sai só líquido sinovial)
 Falseio: instabilidade: fragmento meniscal móvel ou lesão do LCA
associada (cai de repente enquanto anda)
 Dor noturna (lesões degenerativas) – dorme com travesseiro no meio das
pernas

Exame físico
 Marcha – claudicação ou não, dificuldade para descer
 Atrofia do quadríceps – justifica derrame (inibição do reflexo de Leriche)
 Bloqueio articular – síndrome do joelho bloqueado – bloqueio da extensão total do
joelho – posição em semiflexão, transitória, por interposição de alça ou fragmento
meniscal no centro articular
 Teste de Apley – paciente em decúbito ventral e joelho dobrado a 90º, pressionar
calcanhar para baixo e fazer rotação interna e externa
  Teste de McMurray – decúbito dorsal e joelho flexionado a 90º ou mais, segurar o pé e
tornozelo provocando rotação externa e interna. A seguir, estender passivamente o
joelho, mantendo rotação tibial – dor e estalido  positivo para lesão meniscal

 Dor à palpação da interlinha articular

 Sentar no calcanhar
 Teste de Steinmann (=Apley, mas paciente sentado)

Exames complementares
 RNM  método de escolha para confimação diagnóstica e avaliação do tipo de lesão
(RX não dá pra ver)

Tratamento
 Conservador:
o Fase aguda – suspender atividade esportiva, crioterapia
o AINE
o Fisioterapia – fortalecimento da musculatura da coxa
 Cirúrgico:
o Meniscectomia parcial  tira só a parte lesada, não se faz total, pois prova
artrose precoce
o Sutura meniscal
o Obs.: lesões degenerativas: operar ou não? Se tiver falseio, melhor operar

LESÕES LIGAMENTARES DO TORNOZELO

 São mais comuns que as de joelho
 Articulação do tornozelo (talocrural) é gínglimo modificada – encaixe do corpo do talo
na pinça maleolar
 Tornozelo é estabilizado por 3 complexos ligamentares:
o Complexo ligamentar lateral
 Ligamento talofibular anterior  teste do estresse rotacional externo
 Ligamento talofibular posterior  luxação do tornozelo: único
preservado
  Ligamento calcaneofibular  teste de inclinação talar (inversão do pé
com uma mão na perna distal e outra no calcâneo)

o Complexo ligamentar medial

 Ligamento deltóide  ligamento mais forte do tornozelo

o Sindesmose tibiofibular distal

 Ligamento tibiofibular anterior  teste de compressão tibiofibular:
comprimir porção média da tíbia contra a fíbula – DOR
 Ligamento tibiofibular posterior
 Ligamento interósseo

Mecanismos de lesão
1- Trauma em inversão – entorse lateral
 Supinação + rotação interna  sola do pé voltada para dentro
 Tipo mais comum: maior que 85% dos casos
 Lesões
 o Ligamento talofibular anterior – 70% dos casos é isolada (primeiro a ser
estendido ou rompido)
o Ligamento calcaneofibular – 20% dos casos é associado (calcâneo supino)
o Ligamento talofibular posterior – dificilmente é lesado, preservado se houver
luxação do tornozelo
o Fratura do maléolo interno
2- Trauma em eversão – entorse medial
o Pronação + rotação externa  sola do pé voltada pra fora
o Lesões
 Ligamento deltóide
 Fratura de arrancamento do maléolo medial – mais comum
 Fratura do maléolo lateral com ou sem sindesmose
 Maléolo lateral – quando lesa medial ou quando lesa ligamento
deltóide e fica solto no tornozelo

Quadro clínico
 Depende da intensidade do trauma
o Grau I: sintomatologia pobre: deambula, leve claudicação, edema discreto,
dor, tornozelo estável
o Grau II: marcha dificultada e com apoio, claudicação intensa, edema ++ a
+++/4, dor, equimose, perda parcial da estabilidade
o Grau III: não deambula, dor, não apóia o membro, edema intenso, perda de
estabilidade ligamentar
Obs.: testar gaveta anterior (lesão dos 3 ligamentos) e inclinação talar: testar instabilidade do
tornozelo (integridade LTFA e LCF), na ausência de fraturas após fase inflamatória aguda do
entorse (5 dias depois).
 Teste da inclinação talar: com uma das mãos segura a perna distal e com a outra
provoca inversão do pé. Na rotura grau II e III do LCF, haverá desvio angular excessivo
quando comparado com o lado oposto.

Exames complementares
 RX simples: não vê lesão ligamentar, mas tem que afastar fratura associada
o Radiografias de tornozelo são obrigatórias na presença de dor maleolar
associada à dor na digitopressão maleolar ou incapacidade de sustentar o peso
no tornozelo afetado por 4 passos.
o Radiografias de pé são obrigatórias na presença de dor no médio-pé associada
à dor na digitopressão da base do 5º metatarso (fratura de Jones) ou
incapacidade de sustentar peso no tornozelo afetado por 4 passos.
 RNM

Tratamento
 Fase aguda: protocolo PRICE
 Conservador (inclui graus II e III)
o AINE
 o Fisioterapia – assim que a dor melhorar
o Imobilização – BRACE – permitindo apenas flexo-extensão durante 12 a 15 dias
– tala suropodálica – tornozelo em 90º  diminui dor, edema, efeito
antiinflamatório

 Cirúrgico: fratura assoiciada, entorse sindesmótico grau II e III, instabilidade

sintomática, entorse lateral grau III em atletas profissionais
o Osteossíntese – fixação da fratura
o Reparo dos ligamentos

RUPTURA DO TENDÃO DE AQUILES

 Comum em atletas de fim-de-semana, maiores de 30 anos
 Dor em panturrilha como se fosse uma pedrada (diferenciar distensão muscular, TVP e
ruptura do tendão de Aquiles)
 Tendão de inserção do tríceps sural da panturrilha na porção posterior do calcâneo
 É predisposta pela cronificação de tendinite de Aquiles, cujos fatores de risco são:
o Uso excessivo (overuse) da flexão plantar em corridas de longa distância,
principalmente em descondicionados
o Uso de salto alto
o Hiperpronação do pé (pé plano)
o Inflexibilidade tendinosa
o Uso prévio de fluoroquinolonas – predispõe à rotura

Quadro clínico
 Evento agudo – súbita dor no calcanhar e panturrilha – após flexão plantar contra peso
do corpo
 Ao exame: não consegue ficar na ponta do pé no lado afetado
 Síndrome da pedrada (Martorell)  pode gerar falso diagnóstico de TVP  pode gerar
síndrome compartimental
o Súbita dor na panturrilha (como se alguém acertasse uma pedrada na perna)
o Estiramento dos músculos após esforço, frequentemente associado à rotura
de veias subfasciais e hematoma
Diagnóstico
 Teste de Thompson

o Com paciente ajoelhado na cadeira, examinador comprime subitamente

panturrilha e provoca flexão plantar instantânea – se tendão estiver rompido,
movimento não ocorre

Tratamento
 Cirúrgico
o Reconstrução primária ou
o Transferência da força flexora para o tendão do flexor longo do hálux
o Tenorrafia – abrir e suturar tendão; depois: imobilização por 6 semanas