ASUHAN KEPERAWATAN FEBRIS

DI RUANG RAWAT INAP

PUSKESMAS MALILI

Oleh:

SUHARTINI, S.Kep

DIBIMBING OLEH : Ns. Hera Wati Ramli, S.Kep.,M.M

PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHAP AKADEMIK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
2019

1
 KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Suhartini, S.Kep

Tempat Praktek : Puskesmas Malili
Tanggal Praktek : 04 Oktober 2020

I. IDENTITAS ANAK DAN KELUARGA

1. Identitas Anak
Nama/Inisial : An.B
Tempat/tg lahir : Lampia / 05 September 2013
Usia : 7 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin :P/
Anak ke / dari : ( 2 ) / ( 3 bersaudara)
Alamat : Puncak indah
……..
Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2020
Diagnosa Medik : Febris

2. Identitas Keluarga (Penanggung jawab)

Nama Ayah / Ibu : Sukri / Ati
Usia Ayah / Ibu : 40 tahun / 36 tahun
Pendidikan Ayah / Ibu : S1 / S1
Pekerjaan Ayah / Ibu : Wiraswasta / IRT
Agama Ayah / Ibu : Islam
Suku bangsa Ayah / Ibu : Bugis /Indonesia …………………

J. KELUHAN UTAMA
Demam mulai kemarin , sakit kepala

K. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit saat ini

Lokasi :
Kualitas :
Kuantitas atau keparahan : ………………………………………………….Waktu (awitan,
durasi dan frekuensi): ……………………………………………
.
Situasi ketika masalah terjadi : ………………………………………………
Faktor yang memperburuk dan mengurangi gejala : ………………………..

2. Riwayat Kesehatan masa lalu

a. Medis : ( ) Hepatitis, ( ) Astma, ( ) HIV/AIDS
Lain-lainTidak ada
…………………
Waktu hospitalisasi ………………………………
b. Pembedahan : jenis ……………………, waktu ………………...
: …Tidak ada
c. Alergi ………………………………………………….
d. Riwayat Reproduksi
1) Pre Natal
Usia ibu saat hamil : 27 tahun
Usia Gestasi : ……….. minggu
GPA : G…2 P 3…A0.
Frekuensi ANC : 4….. kali
Keluhan saat hamil : Mual
Jamu / Obat yang digunakan : ………………………………………..
Kebiasaan selama hamil : Tidak ada
2) Intra Natal
Jenis persalinan : Normal ( √ ), SC ( ), V/F ( )
Indikasi tindakan partus : ……………………………………………….

2
 Tempat persalinan : RS/Rumah bersalin ( ), Rumah ( √ )
Penolong persalinan : Bidan ( √ ), Dokter OB ), Paraji ( )
Penyulit Persalinan : ada ( ) / tidk ada (√ ) ………………
3) Post Natal
APGAR Score : ……(menit 1)/ …….. (menit kelima)
PB dan BB : 149cm / 3 kilo gram
LK dan LD : ……… cm / ……….. cm
Mekonium dalam 24 jam : ya ( ) / tidak ( √ )
Urinasi dalam 24 jam : ya ( ) / tidak ( √)
Lama pemberian ASI Ekslusif : 6 bulan
Usia diberikan PMT : 6 bulan
Masalah pada bayi : Tidak ad

3. Riwayat keluarga
Keluarga memiliki penyakit yang sama : ya ( ) / tidak (√ )
Penyakit yang diturunkan : Ada ( ) / Tidak ada ( √ )
Jenis penyakit (bila ada) : Tidak ada
Genogram (3 generasi ) :…………………………………….

300 288

L. KONSERVASI ENERGI
1. Nutrisi
1) Makan
a. Jenis makanan : Bubur saat sakit
b. Frekuensi makan : 3 kali
c. Porsi makan : Setengah porsi
d. Makanan yang disukai/tdk disukai : Sayur
e. Alergi makanan : Tidak ada
2) Minum
a. Jenis minuman : Air putih
b. Jumlah asupan minum : 2-3 gelas perhari
c. Minumam yang disukai/tdk disukai : Susu
3) BB / TB : 23 kl gram / 140 cm
4) LILA : ……….. cm
5) Kulit
a. Warna : Coklat ( √), Putih ( )
b. Tekstur : halus (√ ), Kasar ( ), kering ( ), bersisik ( )
6) Mulut dan Faring
a. Mukosa bibir : kering ( ), lembab ( √ )
b. Warna : merah ( √), sianosis ( )
c. Karies Gigi : ada ( ), tidak ada ( √ )
d. Pergerakan lidah : normal ( √), tidak normal ( )
e. Tes pengecapan : normal ( √), tidak normal ( )
f. Reflek menelan/menghisap : kuat ( √), lemah ( )
g. Reflek gag :+/-
a. Rambut
1) Warna : Hitam ( √ ), coklat ( ), putih ( ), pirang ( )
2) Distribusi : merata ( √ ), Allopecia ( )
3) Tekstur : halus (√ ). Kasar ( )
4) Kebersihan kulit kepala : Bersih ( √), kotor ( )

2. Eliminasi
a. BAK

3
 1) Frekuensi/jumlah : 5-6 kali sehari
2) Warna : Kuning
3) Keluhan saat BAK : Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : Tidak ada

b. BAB
1) Frekwensi : 1 kali sehari
2) Warna : Kuning
3) Konsistensi : Padat
4) Keluhan saat BAB : Tidak ada
5) Penggunaan obat-obatan : …………………………………

c. AnoGenitalia
1) Genitalia Pria
a) Kebersihan : bersih ( ), kotor ( )
b) Edema : ada ( ), tidak ada ( )
c) Rabas : ada ( ), tidak a da ( ), jenis …………………..

d) Testis : teraba ( ), tidak teraba ( ), turun/belum ( )

e) Lubang uretra : normal ( ), hipospadia ( )
f) Lubang anus : intak ( ), tidak ada ( )

2) Genitalia wanita
a) Kebersihan : bersih ( √ ), kotor ( )
b) Edema : ada ( ), tidak ada (√ )
c) Rabas :ada ( ), tidak ada(√ ), jenis …………………….
d) Labia mayora dan minora : Simetris
e) Lubang anus : ada ( √), tidaka ada

f) Istirahat dan Tidur

1) Frewensi tidur siang : ……………..jam
2) Frekuensi tidur malam : 8 jam
3) Kulaitas tidur : nyenyak ( ), sering terbangun (√ )
4) Kebiasaan sebelum tidur : Bermain
5) Keluhan saat tidur : Susah tidur
g) Aktifitas bermain, olah raga dan rekreasi
1) Frekuensi bermain/rekreasi : 2-3 jam sehari
2) Jenis bermain : Bermain masak -masak
3) Keluhan saat aktivitas bermain : Tidak ada keluhan
h) Kebersihan diri
1) Frekuensi mandi : 2 x/hari
2) Dibantu/mandiri : dibantu ( ), mandiri ( √)
3) Frekuensi keramas : 1 x/hari
4) Dibantu / mandiri : dibantu ( ), mandiri (√ )
5) Memilih pakaian sendiri : mampu
6) Dibantu / mandiri :dibantu(√ ), mandiri ( )
7) Kebersihan kuku : bersih ( √ ), kotor ( ), panjang ( )
8) Kebersihan pakaian : Bersih ( √ ), kotor ( )

2. KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTURAL

1) Pertahanan tubuh
1) Imunisasi : Lengkap (√ ), tidak lengkap ( )

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian

1. BGC
2. Hepatitis B 1,2,3
3. DPT 1,2,3
4. Polio 1,2,3,4
5. Campak

2) Struktur fisik
1) Penampilan Umum
a) Tingkat Kesadaran : cm (√ ), somnolen ( ), Sopor ( ),
Koma ( )
b) Postur tubuh : normal

4
2) Pengukuran Antropometri
a) LD : ……………. Cm
b) LK : ……………. Cm
3) Pengkajian Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : …………….. mmHg
b) Suhu : 38,2 oC
c) Nadi : 98/ menit
d) Respirasi : 26/ menit
4) Struktur fisik
a) Kepala dan Leher Kepala
Bentuk : Normal (√ ), makrochepal ( ),
mikrochepal ( )
Fontanel anterior/postr : menutup ( ), belum menutup ( )
b) Mata
Kesimetrisan : simetris (√ ), asimetris ( )
Ketajaman penglihatan : Normal (√), miopi ( ), hipermiopi ( )

Pergerakan bola mata : Normal (√ ), tidak normal ( )

Reflek corneal :+/-
Reflek pupil :+/-
Sclera : ikterik ( √ ), tidak ikterik ( )
Konjungtiva : anemis ( ), tidak anemis ( √)
c) Hidung
Bentuk : simetris ( √), tak simetris ( )
Patensi nasal : ka/ki (+ / - )
Rabas nasal : ada ( ), tidak ada (√ )
Pasase hidung : normal ( √), abnormal ( )
Cuping hidung : ada (√ ), tidak ada ( )
Reflek glabelar :+/-
Reflek bersin :+/-
d) Telinga
Posisi : simetris ( √), tidak simetris ( )
Kebersihan lubang telinga : Bersih ( ), kotor ( )
Rabas telinga : ada ( ), tidak ada ( ), jenis …………….
Fungsi pendengaran : normal ( ), tidak normal ( )
e) Leher
Pembesaran kel.tyroid : ada ( ), tidak ada (√ )
Pembesaran limfe : ada ( ), tidak ada (√ )
Pergerakan leher : normal ( √), tidak normal ( )
Massa / lesi : ada ( ), tidak ada (√ )
f) Toraks, jantung dan paru
Bentuk dada : normal ( √ ), barrel chest ( ),
pigeon chest ( )
Pengembangan dada : simetris ( √ ), tidak simetris ( )
Retraksi intercostals : ada ( ), tidak ada ( )
Pola nafas : regular ( √), irregular ( )
Suara nafas : vesikuler ( √ ), bronchial ( ),
bronkhovesikuler ( )
Suara nafas tambahan : ronkhi ( ), wheezing ( ), rales ( )

Bunyi jantung : S1 ( ), S2 ( )
Irama jantung : regular ( √ ), irregular ( )
Sianosis : ya ( ), tidak (√ )
Lokasi TIM : ……………………………….
g) Payudara dan Aksila
Posisi payudara : simetris ( ), tidak simetris ( )
Pembesaran payudara : ada ( ), tidak ada ( )
h) Abdomen
Bentuk : datar (√ ), cekung ( ), silindris ( )
Bising usus : normal ( √) ….x/menit, Abnormal ( )
Pembesaran hepar : ada ( ), tidak ada ( √ )
Pembesaran lien : ada ( ), tidak ada ( √)
Ginjal : teraba ( ), tidak teraba ( √)
Nyeri tekan : ada ( ), tidak ada ( ) √
Lokasi : ……………………………………………..

5
3. KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL
a. Temperamen : ceria (√ ), murung ( ), agresif ( )

b. Respon hospitalisasi : tenang ( √

c. Menyatakan keinginan : mampu ( √), tidak/belum mampu ( )
d. Mengatasi masalah : mampu ( ), tidak/belum mampu (√ )
e. Kemampuan menyelesaikan tugas : cepat ( √), lambat ( )
f. Keyakinan untuk sembuh : yakin (√ ), tidak yakin ( )
g. Riwayat Perkembangan
Kemandirian dan bergaul : mudah (√ ), sulit ( )
Kemampuan Motorik halus : Ya
Kemampuan Motorik kasar : Ya
Kemampuan bahasa/kognitif : Ya

4. KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL

Yang mengasuh : Orang tua
Hubungan dengan anggota keluarga : baik (√ ), kurang baik ( )
Hubungan dengana saudara kandung : baik (√ ), kurang baik ( )

Hubungan dengan teman : baik(√)

Dukungan keluarga : ada ( √), tidak ada ( )
Dukungan teman : ada ( √), tidak ada ( )
Kebiasaan beribadah : rutin ( √), jarang ( )
Pengambilan keputusan : mandiri ( ), dibantu ( √)
Lingkungan rumah :

Malili, 05 Oktober 2020

Pemeriksa,

___________________

RIWAYAT SOSIAL

- Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

6
 - Budaya : Indonesia
- Suku : Bugis
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Indonesia
- Perencanaan makanan bayi : Bubur
- Masalah sosial : Tidak ada

Hubungan orang tua dan bayi : Baik

IBU TINGKAH LAKU AYAH

√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak nama √

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : IBu

- Orang tua berespon terhadap penyakit ya (√ ) tidak ( )
Respons : ______________________________________
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya (√ ) tidak ( )
Respons : ______________________________________

- Riwayat anak lain :

Jenis Kelamin
Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
anak
Laki-laki Lengkap

- Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

…………………………………………………………………………………………………
Prioritas Masalah
1. Hipertemia b/d proses penyakit

2. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

II. ANALISA DATA

DATA KLIEN MASALAH KEPERAWATAN

Ds : Ibu Klien mengatakan anaknya demam Hipertemi

Do : - Suhu tubuh ; 38,3 ‘C
- Kulit tubuh teraba hangat

7
Ds : -Ibu klien mangatakan badan anaknya
panas
- Ibu klien mengatakan anak nya tidak
kuat makan dan malas minum air

Do : - Ku nampak lemah

- Membran mukosa/kulit kering Resiko defisit volume cairan

Lampiran

CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 05 Oktober 2020 Nama Pasien : An. S

Nama Mahasiswa : Suhartini Umur : 7 thn 7 bln
Ruang Praktek : Pkm Malili Jenis Kelamin : perempuan
Nama Dokter : No. Rekam Medis :

8
Tgl / Dx kep Implementasi keperawatan Evaluasi ( SOAP)
Jam
05 I 1.Mengukur TTV 05 Oktober 2020
Oktober Hasil :S : 38,2’c 18.00
2020 N : 98 x /menit S : Orang tua
Pkl.08.3 P : 26 x / menit mengatakan badan
0 2.Kompres pasien pada dahi lipat paha dan anaknya masih
aksila hangat
Hasil : Pasien di kompres pada dahi dan
lipat paha O : Ku : Masil
3.Menganjurkan kepada ibu klien agar lemah
Memakaikan anaknya pakaian yang mudah TTN : S : 37,9 ‘c
menyerap keringat N : 92 x /
Hasil : Klien Nampak memakai baju kaos menit
4.Menyelimuti pasien P : 26 x
Hasil : Klien memaki selimut /menit
5.Memberikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Hasil : Klien sudah minum obat A.Masalah belum
6.Memberikan anti piretik teratasi
Hasil : klien minum obat P. Intervensi
1,2,5,dan 6 di
lanjutkan

II
1.Monitor status hidrasi ( kelembaban S : Ibu Klien
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan mengatakan badan
darah ortostatik ), jika diperlukan anaknya masih
Hasil : Membran mukosa / kulit hangat
kering ,nadi adekuat
2.Monitor status nutrisi
Hasil : Klien tidak mampu menghabiskan
makanan yang di berikan O : -Klien Nampak
3.Mendorong keluarga untuk membantu tidak menghabiskan
pasien makan makanannya
Hasil : Ibu klien membantu anaknya makan A.Masalah belum
4.Menawarkan snack ( jus buah, buah segar teratasi
)
Hasil : Klien mau minum jus buah apel
P.Intervensi 1,3 dan
5.Menganjurkan pada klien agar banyak
5
minum air
Hasil.Klien mengerti yang di anjurkan

Tgl / Dx kep Implementasi keperawatan Evaluasi ( SOAP)

Jam
06 I 1.Mengukur TTV 06 Oktober 2020
oktober Hasil :S : 37’c 18.00
2020 N : 92 x /menit S : Orang tua
Pkl.08.0 P : 26 x / menit mengatakan

9
0 2.Kompres pasien pada dahi lipat paha dan anaknya tidak
aksila demam lagi
Hasil : Pasien di kompres pada dahi dan
lipat paha O : Ku : Membaik
5.Memberikan pengobatan untuk TTN : S : 36,5 ‘c
mengatasi penyebab demam N : 92 x /
Hasil : Klien sudah minum obat menit
6.Memberikan anti piretik P : 26 x
Hasil : klien minum obat /menit

A.Masalah teratasi

P. Intervensi
dipertahankan

II

S : Ibu Klien
1.Monitor status hidrasi ( kelembaban mengatakan anak
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan nya tidak demam
darah ortostatik ), jika diperlukan
Hasil : Membran mukosa / kulit
kering ,nadi adekuat
3.Mendorong keluarga untuk membantu O : -Klien Nampak
pasien makan sudah
Hasil : Ibu klien membantu anaknya makan menghabiskan
5.Menganjurkan pada klien agar banyak makananya,klien
minum air Nampak kuat
Hasil.Klien mengerti yang di anjurkan minum air
A.Masalah teratasi

P.Intervensi di
pertahankan

10