Nama SurveyorNama Kepala Keluarga : Nama Responden

Nomor: KK (Kartu Keluarga)

Pekerjaan
Pedidikan
: Jumlah
Terakhir
Anggota
: Keluarga :

vebby Usman Nasirsyah Usman Nasirsyah 827103090Wirausaha SMA / sede 2

vebby Syamsudin syamsudin 827103271Wirausaha SMA / sede 5

vebby Harmon Harmon 827103260Wirausaha SMP / sede 9

vebby Almahdi Almahdi 927103310ASN / TNI SMA / sede 6

vebby Ahmad salamat Ahmad salamat 827110315ASN / TNI SMA / sede 5

vebby Balar kamarulla Balar Kmarulla 827103118Wirausaha SMP / sede 5

vebby Salman Barmaun Wirausaha SMA / sede 2

vebby Syamsudin habiba Wirausaha SMA / sede 3

vebby Nikodem us Wirausaha SMP / sede 4

vebby M buchorie Wirausaha SMA / sede 2

vebby Ade Rangab Wirausaha SMA / sede 3

vebby Hamid Wirausaha SMA / sede 2

vebby Eko satyo Wirausaha SMA / sede 5

vebby Samsu Alang Wirausaha SMP / sede 4

vebby abto Wirausaha SMP / sede 2

vebby Hamid ASN / TNI / POLRI 3

vebby fudin ASN / TNI / POLRI 2

vebby haris Wirausaha 5

vebby anty Wirausaha 3

vebby zubair Wirausaha 2

vebby hamdi Wirausaha 5

vebby eko putra Wirausaha 3

vebby syamsir ASN / TNI / POLRI 2

vebby hamzah Wirausaha 5

vebby khaidr Wirausaha 4

vebby anto ASN / TNI / POLRI 3

vebby zanif Wirausaha 2

vebby andi Wirausaha 5

vebby rezi ASN / TNI / POLRI 4

vebby kamir Wirausaha 2

Nomor Ponsel / WA Kecamatan
responden :Kelurahan RT : Tuliskan
1. Status
RWnamarumah
pemilik
Apakah
yangrumah
ditinggali?
Apakah
buangyang
air
sudah
ditumpangi
besarmemiliki
(BAB)untuk
di
jamban
jamban
tinggal
/ WC
/ WC?
sendiri di rumah?

- Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

- Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

- Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

- Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

- Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

- Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

Ternate Ut Salero 3 2 Milik sendiri Ya Ya

 Dimana Tempat Pembuangan kotoran tinja rumah
Mampu
Apakah
mempraktekkan
memiliki sarana
CTPS
CTPSdengan
dengan
5). Apakah
benar?
air mengalir
jamban
(JANGAN
sudah
dilengkapi
DIBACA
menggunakan
dengan
: 1. Telapak
sabun
(JANGAN
kloset
tangan,
(JANGAN
yang
leher
DIBACA)
lokasinya
2.
angsa?
Punggung
DIBACA)
Sebelum
mudah
Sebelum
tangan,
dijangkau
mengolah
3.
makan
Sela-sela
pada
dan menghidangkan
saat
jari,
waktu-wak
4. Kunci
tangga?

Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak

bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
tinja dibuang / disalurkan ke tampungan tidak
kedap / cubluk / lubang tanah yang masih bisa
meresap ke dalam tanahtahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
tinja dibuang / disalurkan ke tampungan tidak
kedap / cubluk / lubang tanah yang masih bisa
meresap ke dalam tanahtahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
tinja dibuang / disalurkan ke tampungan tidak
kedap / cubluk / lubang tanah yang masih bisa
meresap ke dalam tanahtahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
tinja dibuang / disalurkan ke tampungan tidak
kedap / cubluk / lubang tanah yang masih bisa
meresap ke dalam tanahtahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
tinja dibuang / disalurkan ke tampungan tidak
kedap / cubluk / lubang tanah yang masih bisa
meresap ke dalam tanahtahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
tinja dibuang / disalurkan ke drainase / kolam /
sawah / sungai / barangka / laut / pantai / kebun /
lingkungan sekitar Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
tinja dibuang / disalurkan ke drainase / kolam /
sawah / sungai / barangka / laut / pantai / kebun /
lingkungan sekitar Ya Tidak Ya Ya Ya
tinja dibuang / disalurkan ke tampungan tidak
kedap / cubluk / lubang tanah yang masih bisa
meresap ke dalam tanahtahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
tinja dibuang / disalurkan ke drainase / kolam /
sawah / sungai / barangka / laut / pantai / kebun /
lingkungan sekitar Ya Tidak Ya Ya Ya
tinja dibuang / disalurkan ke drainase / kolam /
sawah / sungai / barangka / laut / pantai / kebun /
lingkungan sekitar Ya Tidak Ya Ya Ya
Dibuang / disalurkan ke tangki septik kedap / tidak
bocor. Tidak / belum pernah disedot dalam kurun
waktu 5 tahun terakhir. Atau termasuk bangunan
baru kurang dari 5 tahun? Ya Tidak Ya Ya Ya
tinja dibuang / disalurkan ke drainase / kolam /
sawah / sungai / barangka / laut / pantai / kebun /
lingkungan sekitar Ya Tidak Ya Ya Ya
an
at,
elum
ang
aman
pengolahan
kuat,
(JANGAN
melalui
menyusui
dan
terbuat
Jikamenjaga
proses
air
DIBACA)
pangan
anak,
dari
baku pengolahan?
bahan
kebersihannya,
sebelum
keruh
dengan
Setelah
stainless
dilakukan
memberi
aman
buang
(misal
steel,
termasuk
dan
pengolahan?
air:makan
merebus
besar
menjaga
keramik,
seluruh
bayi
/ kecil
sampai
kebersihannya,
kaca
(seperti
/ balita
peralatan
dan
mendidih,
Menutup
: pengendaan
jikamakan
terbuat
termasuk
makanan
klorinasi,
(piring,
dari
atauseluruh
Tidak
plastik
dan
UV,
penyaringan)
sendok,
minuman
sodis,
ada
tanda
peralatan
Ada
sampah
garpu,
filtrasi,
tempat
gelas
yangmasak
dll)
keramik
berserakan
dan
sampah
disajikan
tidak
garpu
(panci,
kotor,
filter,
yang
dengan
dan
di penggorengan,
RO)
lingkungan
tidak
tertutup,
diambil
baik
berdebu
dengan
dan
kuat
sekitar
benar?
dan
dan
dll cara
)rumah
disimpan
mudah
tidak
yang
kod

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

Ya Ya Ya Air Baku ti Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak

 Terhubun
g dengan
sumur
resapan
dan atau
sistem
hayi
akar,
limbah
melakukan
/ balita
tidak
cairyang
dibuang
domestik
pemilahan
masih
Adakesaluran
(Limbah
sungai/kebun/saluran
menggunakan
sampahpembuangan
cair
(organik,
daripopok.
rumah
anorganik,
limbah
drainase/
Apa
tangga
yang
cair
kaca,
yang
tempat
rumah
dilakukan
dll)
tergenang
tangga
terbuka)
terhadap
(non
dapatkakus)
popok
menjadi
bekas
yang
sumber
kedap
pakaidari
danvektor
tertutup.
penyakit, termasuk kran umum ata
pengolah
an limbah
(IPAL
Komunal/
sewerage
system)

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya
Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya
Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya

Ya Tidak Dibungkus Ya Ya Ya