PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA
KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor Tlp Nomor (0265) …..
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN STATUS PERKAWINAN

No : 470/ - Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

Nama : HENDRA, SH.

NIK KTP : 3207130406840001
Tempat/ Tgl Lahir : Ciamis, 04-06-1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Cacaban RT.001 RW.005 Desa Tanjungsari
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis.

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Tanjungsari, kemudian kami

terangkan bahwa status perkawinannya SUDAH KAWIN (Menikah) berdasarkan Buku
Nikah dan Kartu Keluarga yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungsari, 5 Nopember 2019

KEPALA DESA TANJUNGSARI

OJO SUTARJO