Form A.

01
BIODATA PESERTA
Pas Foto SELEKSI CALON ANGGOTA
4 x 6 cm PERSONEL PASUKAN PRAWIRA KUSUMA VII
Berseragam DEWAN KERJA PRAMUKA PENEGAK DAN PRAMUKA
Pramuka
PANDEGA KWARTIR CABANG 11.34 KOTA PEKALONGAN
MASA BAKTI 2022-2024

1. Umum
a. Nama Lengkap :
b. Nama Panggilan :
c. NTA :
d. Tempat, tanggal lahir :
e. Jenis Kelamin *) : Laki-laki / Perempuan
f. Alamat :

g. Agama :
h. Golongan Darah :
i. Hobi :
j. Golongan/tingkatan *) : Penegak Bantara / Penegak Laksana / Garuda
k. Ambalan :
l. Jabatan dlm Ambalan :
m. Gugus Depan :
n. Pangkalan :
o. Kwartir Ranting :
p. Anak Ke- :

2. Riwayat Kepramukaan
a. Siaga Mula s.d.
Bantu s.d.
Tata s.d.
Garuda s.d.
b. Penggalang Ramu s.d.
Rakit s.d.
Terap s.d.
Garuda s.d.
c. Penegak Bantara s.d.
Laksana s.d.
Garuda s.d.

Nb: Lingkari sesuai

tingkatan yang dicapai
3. Kegiatan Kepramukaan/Non Kepramukaan yang pernah diikuti
a.
b.
c.
d.
e.
4. Latihan Kepramukaan atau Non Kepramukaan yang pernah diikuti
a.
b.
c.
d.
e.

5. Organisasi
a.
b.
c.
d.
e.

6. Aktivitas di Luar Kepramukaan

a.
b.
c.
d.
e.

7. Keterampilan yang dimiliki di bidang keprotokoleran

a.
b.
c.
d.
e.
 Form
SURAT REKOMENDASI A.02
Yang bertandatangan
dibawah ini
Nama Lengkap :
Gugus Depan :
Golongan/Tingkat :
Alamat :
Pekerjaan :
No. HP. :

Selaku Pembina Gugus Depan Gerakan Pramuka peserta didik dari :

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
No. HP. :

Menerangkan bahwa yang bersangkutan merupakan anggota pramuka aktif dalam

mengikuti pendidikan kepramukaan di gugus depan dan memiliki potensi untuk dapat
mengikuti Seleksi Anggota Unit Pasukan Prawira Kusuma Dewan Kerja Pramuka Penegak
dan Pramuka Pandega Kwartir Cabang 11.34 Kota Pekalongan masa bakti 2022-2024.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, Februari 2022

Pradana Pembina Pramuka
yang bersangkutan yang bersangkutan

....................................... ...........................................
Nama Lengkap Stempel Gudep dan Nama Lengkap
 Form A.03
PERNYATAAN KESEDIAAN GUGUS DEPAN

Gugus Depan :
Alamat :
Kode Pos :

Dengan ini menyatakan bersedia mengikutsertakan Pramuka Penegak dan/atau

Pramuka Pandega yang tersebut di bawah ini,

No Nama Pa/Pi Tempat, Tanggal Lahir Golongan

Sebagai Peserta Seleksi Calon Anggota Unit Pasukan Prawira Kusuma, Dewan Kerja
Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega Kwartir Cabang 11.34 Kota Pekalongan Masa
Bakti 2022-2024.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, Februari 2022

Ketua Gugus Depan, Ketua Mabigus,

..................................... ....................................
 Form B.01
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama lengkap :
Jabatan dalam Ambalan :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :

Dengan ini saya menyatakan bahwa apabila saya terpilih sebagai Anggota Unit Pasukan
Prawira Kusuma Dewan Kerja Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega Kwartir Cabang
11.34 Kota Pekalongan masa bakti 2022-2024, maka saya sanggup :
1. Mengabdi dengan penuh tanggung jawab sebagai Anggota Unit Pasukan Prawira
Kusuma Dewan Kerja Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega Kwartir Cabang
11.34 Kota Pekalongan hingga akhir masa bakti 2022-2024,
2. Bersedia menjunjung tinggi Almamater dan mematuhi serta mentaati Adat
Ambalan yang berlaku,
3. Berpola pikir dan berwawasan nasional.

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekalongan, Februari
2022 Yang Membuat,

................................................
 Form B.02
SURAT KETERANGAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama lengkap :
Pekerjaan :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

Orang tua/Wali dari

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Asal :

Dengan ini menerangkan bahwa saya tidak keberatan apabila anak kami terpilih dan
melaksanakan tanggung jawab sebagai anggota Unit Pasukan Prawira Kusuma Masa
Bakti 2022-2024.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekalongan, Februari 2022

Yang membuat pernyataan.
Orang Tua/Wali

....................................................