RESUME KEPERAWATA

Nama Mahasiswa :DARMAWATI

NIRA PPNI : 73040464595

Ruangan : UGD PUSKESMAS BANGKALA

Tanggal dikaji : 29 November 2021 Pkl. : 08.00 WITA

A. PENGKAJIAN

A. Identitas kasus
1. Nama : Tn.S
2. Umur : 48
3. Alamat : Batu Mopang,kec bangkala
4. Pendidikan : S1
5. Agama : Islam
6. Status Kawin : kawin
7. Suku : Bugis Makassar
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. BB : 49 Kg
10. TB :160 Cm
11. Tgl/ Jam Masuk : 15-11-2021
12. Tgl/ Jam Pengkajian : 29-11-2021
13. Ruang Rawat : UGD Puskesmas bangkala
14. No. Rekam Medik : 829985
15. Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
16. Diagnosa Medis : Ileus Obstruksi
B. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : kembung dan nyeri abdomen
C. Riwayat keluhan utama (PQRST) :

P: Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul

Q : Klien mengataka nyeri dirasakan tajam

R : Klien mengatakan nyeri dirasakan pada daerah abdomen

S : Klien mengatakan skala nyeri 8

T : ± 5 menit saat klien bergerak

D. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami : -
 2. Riwayat alergi : Ada/ Tidak
3. Imunisasi : Ya/tidak
4. Kebiasaan merokok : Ya/tidak
5. Obat-obatan : Ya/tidak
E. Aspek psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : kecemasaan akan penyakit
b. Harapan setelah menjalani perawatan : Bisa kembali beraktifitas
c. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : ketergantungan
d. Suasana hati : Tidak menentu
2. Hubungan komunikasi : kurang baik
3. Pertahanan koping
a. Pengambil keputusan : Keluarga
b. Perasaan Pasien akan dirinya : Kurang baik
c. Yang dapat dilakukan pasien jika stress adalah : Menenangkan diri dan
mendekat akan Allah SWT
4. Hal yang dilakukan perawat selama ini adalah :
a. Mengajak berbicara
b. Mendengarkan keluhan pasien
5. Sistem nilai dan kepercayaan/ kegiatan keagamaan
a. Shalat 5 waktu
F. Pengkajian fisik
Keadaan umum/ kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 139/98 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
O
Suhu : 36.5 C
Pengkajian (Inspeksi-Palpasi-Perkusi-Auskultasi);

1. Kepala
a. Inspeksi : Warna rabut hitam, kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi : Tidak ada benjolan/massa, nyeri tekan
2. Mata
a. Inspeksi : Bentuk bola mata, konjungtiva pucat, sklera nampak
normal,memakai alat bantu
b. Palpasi : Tidak ada benjolan/massa, nyeri tekan
3. Hidung
a. Inspeksi : Bentu hidung kiri dan kanan simetris, nampak bersih
4. Mulut
a. Inspeksi : mulut nampak bersih dan gigi napak bersih
b. Palpasi : Tidak ada benjolan/massa, tidak nyeri tekan
5. Paru-paru
a. Inspeksi : bentuk dada simetris
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba pembengkakan.
c. Perkusi : wheezing
 d. Auskultasi : bunyi napas crakles
6. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
b. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
c. Perkusi : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra Batas kiri ICS V
linea midklavicula sinistra Batas kanan ICS IV linea stemalis dextra
d. Auskultasi : BJ I dan II reguler
7. Abdomen
a. Inspeksi : distensi, serta hipoperistaltik
b. Palpasi : terpasang colostomy bag
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Bising usus murmur
8. Genetalia : Normal
9. Fungsi Persarafan :
a. Fungsi Cerebral :Normal
b. Fungsi Cerebellum : Normal
c. Fungsi Saraf Kranial : Normal
d. Fungsi Refleks : Lambat
e. Fungsi Sensorik :Normal
f. Fungsi Motorik : Lemah
g. Rangsang Meningen : Normal
10. Fungsi Muskoleskeletal:
a. Kekuatan otot :
5 5
4 4

b. Tonus otot :
5 5
4 4

G. Data focus / status lokalisasi

1. Inspeksi : Normal
2. Palpasi : Normal
3. Perkusi : Normal
4. Auskultasi : Normal
H. Kebutuhan nutrisi
1. Kebiasaan :
o Pola makan baik, frekuensi makan 3 kali sehari
o Menu makanan diet biasa
o Porsi makan normal
o Kebiasaan minum 3000 cc per24 jam
o Makanan Pantangan pedas
 2. Perubahan selama sakit :
o Pola makan kurang, frekuensi makan 1 kali per24 jam
o Porsi makan 1-2 sendo makan
o Klien makan tidak mau makan
o Kebiasaan minum 1200 cc per24 jam
o Makanan Pantangan keras
o Penurunan BB > 10% satu bulan terakhir
I. Pola eliminasi
1. BAB
✓ Kebiasaan :
o Frekuensi 1 kalisehari
o Konsistensi padat
o Warna Kuning
✓ Perubahan selama sakit :
Colostomy bag
2. BAK
✓ Kebiasaan :
o Frekuensi sering
o Warna kuning
o Volume : 1500 cc.
✓ Perubahan selama sakit :
Colostomy bag
J. Istirahat dan tidur
✓ Kebiasaan :
o Tidur malam jam 23.00
o Tidur siang tidak sering
o Klien dapat tidur dengan nyenyak
✓ Perubahan selama sakit :
o Tidur malam jam 20.00 selalu bangun tenga malam
o Tidur siang tidak sesekali
o Klien mengatakan susah tidur karena nyeri
K. Olah raga dan aktivitas
✓ Kebiasaan :olahraga ringan
✓ Perubahan selama sakit : tidak perna olahraga
L. Hygiene
✓ Kebiasaan :
o Mandi 1 kali sehari
o Sikat gigi 2 kali sehari
o Keramas 2 kali seminggu
✓ Perubahan selama sakit :
Mandi 1 kali sehari
N. Genogram(Tiga Generasi)

Keterangan :

LAKI-LAKI PASIEN G. KETURUNAN LAKI” SDH MENINGGAL

G. PERNIKAHAN PEREMPUAN SDH

PEREMPUAN
MENINGGAL
 Analisa Data
Nama/RM : Tn. S/ 829985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 48 tahun
Diagnosa Medis : Ileus obstruksi
Ruangan : Bedah Digestive

NO. Data Fokus Masalah

1. DO: Nyeri akut

• Klien tampak meringis
• Klien mengalami diaphoresis (keringat
berlebihan)
• Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

DS:
• Klien mengatakan nyeri
P : Nyeri karena tumor
Q: Tajam
R: Keseluruhan abdomen
S: Skala 7 (NRS)
T: Hilang timbul
2. DO: Disfungsi motilitas
• Perubahan bising usus (hipoaktif) gastrointestinal
• Distensi abdomen
DS:
• Klien mengatakan nyeri pada abdomen
P : Nyeri karena tumor
Q: Tajam
R: Keseluruhan abdomen
S: Skala 7 (NRS)
T: Hilang timbul
• Nyeri tekan abdomen
3. DO: Ketidakseimbangan
• Riwayat penurunan BB 10 kg dalam 3 minggu nutrisi kurang dari
terakhir kebutuhan
DS:
• Berat badan 3 minggu yang lalu 62 kg saat ini
49 kg (penurunan 20% BB)
 • Nyeri abdomen
• Klien mengatakan bahwa klien tidak
dibolehkan untuk makan dan hanya boleh
minum.
• Klien mengatakan ada perubahan nafsu
makan

4. DO: Ansietas
• Pasien tampak gelisah
• Kontak mata yang buruk
• Pasien hanya melihat sepintas
DS:
• Pasien mengatakan susah tidur (insomnia)
• Pasien mengatakan khawatir dengan
keadaannya yang sekarang
5. DO : Insomnia

• Pada saat mengganti cairan di malam hari,

klien tampak sulit untuk memulai tidur
• Pasien tampak gelisah

DS :

• Klien mengatakan kesulitan tidur dan kurang

tidur selama kurang lebih dalam seminggu
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn. S/ 829985

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 48 tahun
Diagnosa Medis : Ileus obstruksi
Ruangan : Bedah Digestive
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

(Nanda) (NOC) (NIC)

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik NOC : Manajemen nyeri

• Kontrol nyeri Aktivitas-aktivitas: 1. Untuk mengkaji nyeri yang

• Tingkat nyeri dialami oleh pasien
1. Lakukan pengkajian nyeri
Setelah dilakukan tindakan komprehensif yang meliputi
keperawatan selama 2 x 24 jam lokasi, karakteristik,
klien mampu mengungkapkan onset/durasi, frekuensi,
intensitas atau beratnya
potensial nyeri dan nyeri berkurang 2. Agar klien dapat
nyeri dan faktor pencetus
atau hilang, dengan kriteria: mengetahui teknik non
2. Ajarkan teknik non
farmakologi dalam
1. Mampu mengenali nyeri farmakologi (teknik
mengontrol nyeri sehingga
(skala, intensitas, frekuensi telaksasi: napas dalam dan
tidak bergantung pada obat-
dan tanda nyeri) terapi musik)
obatan
2. Tanda vital dalam batas
normal (khususnya tekanan 3. Pemantauan dari efek

2. Disfungsi motilitas
gastrointestinal berhubungan
dengan pemberian makan
parenteral
darah)
3. Melaporkan nyeri terkontrol
4. Melaporkan nyeri berkurang
(skala NRS) dari skala 4
menjadi skala 3 atau 2
(skala NRS)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, gejala disfungsi
motilitas gastrointestinal pasien sebagai berikut:
dapat dikurangi dalam waktu 3x24
3. Pastikan perawatan
analgetik bagi pasien
dilakukan dengan
pamantauan yang ketat
4. Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol nyeri
yang dipakai selama
pengkajian nyeri dilakukan
Pemberian analgetik
1. Cek perintah pengobatan 7
benar (obat, pasien, waktu,
rute, dosis, informasi,
dokumentasi)
2. Cek adanya riwayat alergi
obat
3. Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian
analgetik terturama
golongan narkotik
Aktivitas-aktivitas yang dilakukan
untuk mencapai kriteria hasil adalah
samping pemberian obat
4. Untuk mengetahui
keberhasilan intervensi
dalam pengortrolan nyeri
1. Agar tidak terjadi kesalahan
dalam pemberian obat
2. Agar mengetahui obat
analgetik yang akan
diberikan cocok pada pasien
atau tidak
3. Untuk mengtahui terjadi
perubahan tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
terutama pada obat-obatan
analgetik narkotika

3 Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor
biologis
jam dengan kriteria hasil sebagai
berikut:
1. Pola eliminasi usus dapat
terkontrol
2. Frekuensi eliminasi usus
dapat terkontrol
3. Toleransi terhadapat
makanan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, nutrisi kebutuhan
pasien dapat seimbang dengan
kriteria hasil sebagai berikut:
1) Asupan nutrisi terkit:
2) asupan kalori
3) asupan protein
4) asupan lemak
5) asupan karbohidrat
6) asupan serat
7) asupan vitamin
8) asupan mineral
9) asupan zat besi
10) asupan kalsium
11) asupan natrium
dapat terpenuhi melalui oral
1. Diet makanan cair pada via
iv (parenteral)
2. Instrukasikan keluarga 1. Diet makanan cair melalui
untuk mencatat warna, parenteral agar asupan
volume, frekuensi dan makanan dapat terpenuhi
konsistensi dari feses yang
keluar dari colostomy bag 2. Agar dapat mengetahui
karakteristik feses
Aktivitas-aktivitas yang dilakukan
untuk mencapai kriteria hasil adalah
sebagai berikut:
1. Pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan 1. Menurunkan gejala
serat untuk menurunkan konstipasi
gejala konstipasi
2. Monitor kalori dan asupan
nutrisi sesuai diet yang
dianjurkan
2. Mengetahui jumlah asupan
nutrisi yang sesuai bagi
pasien
 dan parenteral (intravena)

4. Ansietas Setelah dilakukan perawatan Aktivitas-aktivitas yang dilakukan

selama 3x24 jam, diperoleh untuk mencapai kriteria hasil adalah
kriteria hasil :
1. Dapat beristirahat
2. Perasaan gelisah berkurang
3. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
4. Berkeringat dingin
berkurang
sebagai berikut:
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Jelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan
selama prosedur
3. Libatkan keluarga untuk
mendampingi pasien
4. Instruksikan kepada pasien
teknik relaksasi (napas
dalam)
5. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan dan persepsi
6. Dengarkan dengan penuh
perhatian
7. Monitoring tanda-tanda vital
1. Agar pasien dapat
mengungkapkan perasaanya
dengan tenang
2. Agar pasien dan kelurga
mengetahui prosedur yang
akan dilakukan untuk
mengurangi kecemasannya
3. Agar pasien selalu merasa
keluarga selalu menemani
4. Untuk mengurangi tingkat
kecemasan
5. Agar perawat mengetahui
tingkat kecemasan yang
dirasakan oleh pasien
6. Agar pasien merasa nyaman
untuk bercerita
7. Untuk mengetahui pengaruh
kecemasan pasien terhadap
tanda-tanda vitalnya

5. Insomnia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Aktivitas-aktivitas yang dilakukan

ketidaknyamanan fisik dan keperawatan, diharapkan insomnia untuk mencapai kriteria hasil adalah
ansietas pasien dapat menurun, selama 1x24 sebagai berikut:
jam dengan kriteria hasil sebagai
berikut
1. Pasien dapat memiliki
kualitas tidur yang baik
2. Pasien dapat tidur dari awal
sampai habis di malam hari
secara konsisten
3. Pasien tidak kesulitan
memulai tidur
1. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan mendukung
2. Pertimbangkan sumber-
sumber ketidaknyamanan.
Seperti balutan yang
lembab, posisi selang, dll.
3. Sesuaikan pencahayaan agar
pasien lebih nyaman untuk
tidur
1. Agar pasien merasa lebih
tenang
2. Agar pasien lebih merasa
nyaman dan tidak kesulitan
memulai tidur
3. Pencahayaan yang sesuai
akan membuat pasien lebih
rileks