SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Data Pegawai
1. Nama : ..............................................
a. Nama agar ditulis lengkap tanpa singkat
b. Gelar pendidikan, gelar bangsawan/keluarga, gelar
keagamaan agar tidak disingkat
2. NIP : ..............................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................
4. Jenis Kelamin : ..............................................
5. Agama : ..............................................
6. Suku Bangsa : ..............................................
7. Pangkat/ Golongan : ..............................................
Masa Kerja Golongan : ..............................................
TMT CPNS : ..............................................
8. Jenjang Pendidikan
Pada SK pangkat terakhir : ..............................................
9. Jabatan saat ini : ..............................................
10. Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional ( Coret Yang Tidak Sesuai)
11. Unit Kerja : ..............................................
II. Data Keluarga
A. Istri / Suami
1. Istri/ Suami Sekarang
Nama Pekerjaan (1) NIP (1) Tanggal (2)
1 2 3 4
Lahir
Nikah
Cerai
Meningga
l
2. Istri/Suami dari perkawinan sebelumnya
Nama Pekerjaan (1) NIP (1) Tanggal (2)
1 2 3 4
Lahir
Nikah
Cerai
Meninggal
(1) Bila istri/suami PNS, Tuliskan NIP dan tempat istri/suami bekerja dengan lengkap
(2) Isi yang sesuai
 B. Anak
a. Anak yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji (3)
Status Anak Sekolah /
No Nama Angkat (4) Tgl Lahir Kuliah Pada Lahir Dari Perkawinan
AT/AK
Nama Ayah Nama Ibu

(3) Untuk anak yang umur lebih dari 21 tahun, agar dilampirkan surat keterangan masih sekolah / kuliah.
b. Anak yang menjadi tanggun jawab dalam daftar gaji.
Tuliskan data seluruh anak yang tidak menjadi tanggungan dalam daftar gaji, etrmasuk anak
yang telah menikah, telah bekerja, telah meninggal dunia.
No. Nama Status Anak Tanggal Lahir K/TK B/N/TB Lahir Dari Perkawinan Ket
AK, AT, AA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

AK : Anak Kandung, AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat

K : Kawin TK : Tidak Kawin
B : Bekerja TB : Tidak Bekerja
Keterangan yang saya buat ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dengan peraturan yang berlaku dan sanggup
mengembalikan semua keterlanjuran pembayaran tunjangan istri / suami dan atau tunjangan anak yang
telah saya terima sebenarnya bukan hak saya.

Mengetahui Lahat , 2020

Kepala Sekolah Yang Menerangkan

SRI ISDAHNIAR, S.Pd .......... ........ ......

NIP. 19611229 198011 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 31 LAHAT
Alamat : Jln. Pemuda km 03 kel. Saribungamas Kec. Lahat kode pos 31451

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ /SDN 31 /P&K/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI ISDAHNIAR, S.Pd
NIP : 19611229 198011 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD N 31 Lahat
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : MASNO, A.Ma.Pd
NIP : '196111101984061002
Pangkat/Golongan : Penata TK I / III.d
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD N 31 Lahat
Adalah guru di SD N 31 Lahat Kecamatan Lahat Kabupaten Lahat gaji bersangkutan masih
memungkinkan untuk mengajukan pinjaman Bank/koperasi, bersedia dipotong oleh Bank/Koperasi
melalui Bendahara Gaji Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lahat dan tidak akan
mengganggu gaji guru yang lain.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata is
surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Lahat, 2020
Kepala Sekolah

SRI ISDAHNIAR, S.Pd

NIP. 19611229 198011 2 001