JSA ) Rev 00
13-Dec-21
DATE O NEW / Baru
Tanggal O REVISED / Revisi
13 Desember 2021
Review by : Approved By
Diperiksa oleh Di setujui Oleh
Date : PPK
FORM JOB SAFETY ANALYSIS ( JSA )
- peralatan kerja rusak dan tidak layak - Cidera Personil ( terkilir, Tertusuk, Tergores, Tertimpa )
pakai
Fabrikasi dan Installasi Material
- equipment dalam kondisi tidak aman - Kesalahan Ukuran Material
untuk jalan maupun area kerja - Kerusakan properti
JSA ) Rev 00
13-Dec-21
DATE O NEW / Baru
Tanggal O REVISED / Revisi
13 Desember 2021
Date : PPK
FORM JOB SAFETY ANALYSIS ( JSA )
- Luka gigitan
- Binatang buas
Pengukuran Elevasi - Terkena bisa ular ( iritasi, Fatality )
Pemasangan patok kayu dan benang ukur tanda - Material ( Kayu dan Paku) - Cidera Personil
elevasi - Alat Perkakas ( Palu, Linggis, Benang ) - Kesalahan Pemasangan
- Cidera Personil ( Terpukul bak Excavator pada saat swing, Tertabrak Excavator pada saat
Cutting tanah dengan Excavator PC 200 - Alat Berat ( Excavator PC 200 ) Moving )
- kesalahan ukuran Elevasi dan ukuran - Project Delay (Alat Berat Rusak)
Perapihan cutting tanah - Perkakas ( Cangkul, Linggis ) - Cidera Personil ( Perpukul, Tersayat, Terpotong )
- Cidera Personil ( Terpukul bak Excavator pada saat swing, Tertabrak Excavator pada saat
Backfill Tanah Galian - Alat Berat ( Excavator PC 200 ) Moving )
- kesalahan ukuran Elevasi dan ukuran - Kehilangan Waktu kerja (Alat Berat Rusak)
DISTRIBUTION : - ORIGINAL at job TL Prepared by : Review by :
Copy for HES Coordinator ( File ) Dibuat Oleh Diperiksa oleh
Distribusi : - Asli di simpan Penanggung Jawab Pekerjaan
Salinan di simpan SH&E Coordinator ( Arsip )
JSA ) Rev 00
13-Dec-21
DATE O NEW / Baru
Tanggal O REVISED / Revisi
13 Desember 2021
- Perhatikan area sekitar dan lakukan clearin check sebelum melakukan pengukuran
Date : PPK
FORM JOB SAFETY ANALYSIS ( JSA )
- Cidera Personil
- Personil tidak berkompeten /
- Kerusakan Peroperti
Human Error
- Project Delay
JSA ) Rev 00
2-Jan-22
DATE O NEW / Baru
Tanggal O REVISED / Revisi
02 Januari 2022
- Memastikan kendaraan harus terikat dengan benar menggunakan pengunci atau support yang sesuai dengan
ukuran alat yang diangkut
- Beri zona Line Of Fire atau jarak aman +- 2m
- Pastikan alat di oprasikan oleh personil berkompeten ( Memiliki SIO)
- Bersihkan jalur mobilisasi jika memang terjadi ceceran yang “Mengganggu” aktifitas pengendara umum
- Lakukan pergantian kerusakan material dengan spek yang sesuai
- Standby Signal man pada saat Bongkar Muat serta gunakan alat bantu komunikasi jika jarak signal tidak
terjangkau
Review by : Approved By
Diperiksa oleh Di setujui Oleh
Date : PPK
FORM JOB SAFETY ANALYSIS ( JSA )
- Cidera Personil
- Personil tidak berkompeten /
- Kerusakan Peroperti
Human Error
- Project Delay
Pemasangan patok kayu dan benang ukur tanda - Material ( Kayu dan Paku) - Cidera Personil
elevasi - Alat Perkakas ( Palu, Linggis, Benang ) - Kesalahan Pemasangan
- Cidera Personil ( Terpukul bak Excavator pada saat swing, Tertabrak Excavator pada saat
Pengurukan Bauxite - Alat Berat ( Excavator ) Moving )
- kesalahan ukuran Elevasi dan ukuran - Kehilangan Waktu kerja (Alat Berat Rusak)
JSA ) Rev 00
2-Jan-22
DATE O NEW / Baru
Tanggal O REVISED / Revisi
02 Januari 2022
- Memastikan kendaraan harus terikat dengan benar menggunakan pengunci atau support yang sesuai dengan
ukuran alat yang diangkut
- Beri zona Line Of Fire atau jarak aman +- 2m
- Pastikan alat di oprasikan oleh personil berkompeten ( Memiliki SIO)
- Bersihkan jalur mobilisasi jika memang terjadi ceceran yang “Mengganggu” aktifitas pengendara umum
- Lakukan pergantian kerusakan material dengan spek yang sesuai
- Standby Signal man pada saat Bongkar Muat serta gunakan alat bantu komunikasi jika jarak signal tidak
terjangkau
Review by : Approved By
Diperiksa oleh Di setujui Oleh
Date : PPK
FORM JOB SAFETY ANALYSIS ( JSA )
- Cidera Personil
- Personil tidak berkompeten /
- Kerusakan Peroperti
Human Error
- Project Delay
JSA ) Rev 00
2-Jan-22
DATE O NEW / Baru
Tanggal O REVISED / Revisi
02 Januari 2022
- Memastikan kendaraan harus terikat dengan benar menggunakan pengunci atau support yang sesuai dengan
ukuran alat yang diangkut
- Beri zona Line Of Fire atau jarak aman +- 2m
- Pastikan alat di oprasikan oleh personil berkompeten ( Memiliki SIO)
- Bersihkan jalur mobilisasi jika memang terjadi ceceran yang “Mengganggu” aktifitas pengendara umum
- Lakukan pergantian kerusakan material dengan spek yang sesuai
- Standby Signal man pada saat Bongkar Muat serta gunakan alat bantu komunikasi jika jarak signal tidak
terjangkau
Review by : Approved By
Diperiksa oleh Di setujui Oleh
Date : PPK
FORM JOB SAFETY ANALYSIS ( JSA )
- Cidera Personil
- Personil tidak berkompeten /
- Kerusakan Peroperti
Human Error
- Project Delay
- Perkakas tangan
Fabrikasi Besi ( Pemotongan, Bending, Anyaman ) - Alat Kerja ( Bar Bending,
BarCutter ) - Cidera Personil ( Perpukul, Tersayat, Terpotong, Terjepit, Tertusuk, Tertimpa, Terkilir)
- Keruskan Material
- Kesalahan Pemasangan
- Project Delay
JSA ) Rev 00
2-Jan-22
DATE O NEW / Baru
Tanggal O REVISED / Revisi
02 Januari 2022
- Memastikan kendaraan harus terikat dengan benar menggunakan pengunci atau support yang sesuai dengan
ukuran alat yang diangkut
- Beri zona Line Of Fire atau jarak aman +- 2m
- Pastikan alat di oprasikan oleh personil berkompeten ( Memiliki SIO)
- Bersihkan jalur mobilisasi jika memang terjadi ceceran yang “Mengganggu” aktifitas pengendara umum
- Lakukan pergantian kerusakan material dengan spek yang sesuai
- Standby Signal man pada saat Bongkar Muat serta gunakan alat bantu komunikasi jika jarak signal tidak
terjangkau
Review by : Approved By
Diperiksa oleh Di setujui Oleh
Date : PPK
FORM JOB SAFETY ANALYSIS ( JSA )
- Cidera Personil
- Personil tidak berkompeten /
- Kerusakan Peroperti
Human Error
- Project Delay
- Perkakas Tangan ( Cangkul, - Cidera Personil ( Perpukul, Tersayat, Terpotong, Tertabrak, terkilir, iritasi mata )
Ember, dll ) - Kerusakan Material ( Beton beku )
Pengecoran Beton K-250, K-350, K-400
- Alat Berat ( Excavator ) - Project Delay / Kehilngan waktu kerja
- Human Error
JSA ) Rev 00
2-Jan-22
DATE O NEW / Baru
Tanggal O REVISED / Revisi
02 Januari 2022
- Memastikan kendaraan harus terikat dengan benar menggunakan pengunci atau support yang sesuai dengan
ukuran alat yang diangkut
- Beri zona Line Of Fire atau jarak aman +- 2m
- Pastikan alat di oprasikan oleh personil berkompeten ( Memiliki SIO)
- Bersihkan jalur mobilisasi jika memang terjadi ceceran yang “Mengganggu” aktifitas pengendara umum
- Lakukan pergantian kerusakan material dengan spek yang sesuai
- Standby Signal man pada saat Bongkar Muat serta gunakan alat bantu komunikasi jika jarak signal tidak
terjangkau
Review by : Approved By
Diperiksa oleh Di setujui Oleh
Date : PPK
FORM JOB SAFETY ANALYSIS ( JSA )
- Cidera Personil
- Kondisi jalan tidak aman
- Kecelakaan Lalu lintas
- Cidera Personil
- Personil tidak berkompeten /
- Kerusakan Peroperti
Human Error
- Project Delay
- Alat Kerja Serta Alat Angkut - Cidera Personil ( Tertimpa, TerjepitAlat Pancang )
- Material (Pancang) - Tertimpa material pancang, Terjepit Material pancang, Cidera Otot
Pemancangan
- Perkakas tangan - Tersayat, Tertusuk, Terpukul
- Area kerja yang tidak aman - Terperosok dan terjatuh
- Cidera Personil ( Terpukul bak Excavator pada saat swing, Tertabrak Excavator pada saat
- Alat Berat ( Excavator, Dump Moving )
Pekerjaan lantai kerja
Truck, perkakas tangan ) - kesalahan ukuran Elevasi dan ukuran
- Kehilangan Waktu kerja (Alat Berat Rusak)
Pekerjaan Pile Cap - Perkakas Tangan - Cidera personil ( Tersayat, Terjepit, Tertusuk, Terpukul, Terkilir )
Fabrikasi besi dan begisting lt 1 - Atap
- Perkakas Tangan
Installasi Scafolding - Cutting Well - Cidera personil ( Tersayat, Terjepit, Tertusuk, Terpukul, Terpotong, Terkilir, Terjatuh,
- Gerinda Mata terkena serpihan material )
- Human Error - Kerusakan Material dan alat kerja
- Alat Bending
- Scafolding
JSA ) Rev 00
2-Feb-22
DATE O NEW / Baru
Tanggal O REVISED / Revisi
02 Februari 2022
- Memastikan kendaraan harus terikat dengan benar menggunakan pengunci atau support yang sesuai dengan
ukuran alat yang diangkut
- Beri zona Line Of Fire atau jarak aman +- 2m
- Pastikan alat di oprasikan oleh personil berkompeten ( Memiliki SIO)
- Bersihkan jalur mobilisasi jika memang terjadi ceceran yang “Mengganggu” aktifitas pengendara umum
- Lakukan pergantian kerusakan material dengan spek yang sesuai
- Standby Signal man pada saat Bongkar Muat serta gunakan alat bantu komunikasi jika jarak signal tidak
terjangkau
- Lakukan Pemeriksaan alat sebelum digunakan, beri taggimg pada alat bahwa alat tersebut siap digunakan
- Beri arahan / safety talk sebelum memulai pekerjaan
- Standby pengawas pekerjaan
- Gunakan alat bantu chainblock pada saat pengangkatan tiang pancang
-
Review by : Approved By
Diperiksa oleh Di setujui Oleh
Date : PPK