APLIKASI PENILAI

BIDANG P
KANWIL KEM

Nama Penilai : ADIYANTO 1

"19671005
NIP : 200003100
3

Pangkat/Gol : Pembina, IV/A

Identitas
Jabatan : Pengawas Madya

Unit Kerja Kankemenag

: Kab. Cilacap
 ASI PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
BIDANG PENDIDIKAN MADRASAH
KANWIL KEMENAG PROV. JAWA TENGAH

2 3 4

Petunjuk Form Penilaian Rekap Penilaian

dentitas Tahunan
ASAH

5 6

nilaian
nan Rekap Penilaian Rekap Penilai
Empat Tahunan
 PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

A. Data Madrasah
Nama Madrasah : MI YaBAKII Kalisabuk 01
NPSN : 60710239
Alamat : jl. Gebang No 1 Kalisabuk
Telp / Fax : 8586907821
Desa/Kelurahan : Kalisabuk
Kecamatan : Kesugihan
Kabupaten/Kota : Cilacap
Provinsi : Jawa Tengah
B. Data Kepala Madrasah
Nama : Rifa Arianti, S.Pd.I
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir : Purworejo, 22 April 1978
Pangkat/Golongan :
TMT Kepala Madrasah :
Masa Kerja : 29-Mar-19
NUPTK : "8754756657210070
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S.1
C. Data Penilai
Nama : Adiyanto, S.Ag
NIP : "196710052000031000
Jabatan : Pengawas Madrasah
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/A
Unit Kerja : Kan Kemenag kab. Cilacap
Kabupaten/Kota : Cilacap
Propinsi : Jawa Tengah
D. Tanggal Penilain 12-Dec-19
Tempat, Tanggal Penilian :

Penilai Kepala Madrasah

Adiyanto, S.Ag Rifa Arianti, S.Pd.I

 PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA TAHUNAN

1. Anda diminta menilai kinerja kepala madrasah dari aspek pelaksanaan

tugas pokok, komitmen dalam melaksanakan tugas dan hasil kerja yang
tercermin pada indikitor Kerja dan Data Autentik yang ada..
2.
Setiap indikator yang dinilai dinyatakan dalam pernyataan/pertanyaan yang
disertai dengan bukti fisik yang diharapkan yang meggambarkan perilaku
kepala madrasah dalam melaksanakan tugas pokoknya.
3. Anda diminta mengisi salah satu angka yang ada pada kolom sebelah kanan
( 1 2 3 4 ) setelah bukti otentik yang mejadi bukti perilaku kepala madrasah.

4. Pemberian skor Indikator kinerja untuk setiap unsur tugas utama

dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a.
Skor 4 diberikan apabila kepala madrasah mampu menunjukkan bukti-
bukti yang lengkap dan sangat meyakinkan bahwa kepala madrasah
yang bersangkutan berkinerja sesuai dengan masing-masing kriteria
komponen yang dinilai.
b.
Skor 3 diberikan apabila kepala madrasah mampu menunjukkan bukti-
bukti yang lengkap dan cukup meyakinkan bahwa kepala madrasah
yang bersangkutan berkinerja sesuai dengan masing-masing kriteria
komponen yang dinilai
c. Skor 2 diberikan apabila kepala madrasah menunjukkan bukti-bukti
yang kurang lengkap dan cukup meyakinkan bahwa yang
bersangkutan berkinerja sesuai dengan masing-masing kriteria
komponen yang dinilai
d.
Skor 1 diberikan apabila ditemukan bukti yang sangat terbatas dan
kurang meyakinkan atau tidak ditemukan bukti bahwa kepala
madrasah yang bersangkutan berkinerja sesuai dengan masing-masing
kriteria komponen yang dinilai
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

HASIL KINERJA
NO TUGAS UTAMA/UNSUR INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
TUGAS UTAMA
1 2 3 4

1. USAHA PENGEMBANGAN MADRASAH

1.1 Mengembangkan madrasah Mampu menggembangkan struktur organisasi yang sesuai dengan Dokumen struktur madrasah Melalui observasi dan studi dokumen: (1) bagan/struktur
sesuai dengan kebutuhan. kebutuhan program organisasi; (2) notulen rapat yang berisi keputusan tentang
penyusunan struktur organisasi; (3) dokumen sosialisasi;
1 4 dan (4) Daftar Hadir

Mampu menempatkan personalia yang sesuai dengan kebutuhan Dokumen uraian tugas personalia di madrasah Melalui studi dokumen: (1) dokumen
penetapan/pengesahan susunan organisasi madrsaha; (2)
rincian tugas setiap personil pada struktur organisasi
2 3 madrasah; (3) SOP Personalia; dan (4) Sertifikat

Mampu mengembangkan pedoman dan prosedur kerja organisasi Pedoman dan prosedur kerja organisasi madrasah Melalui obsevasi dokumen: SOP madrasah
3 madrasah 3

1.2 Mengelola perubahan dan Mampu mengembangkan program baru untuk meningkatkan Program pengembangan madrasah mengandung target Melalui studi dokumen: (1) visi dan Misi madrasah; (2) data
pengembangan madrasah pencapaian target yang lebih tinggi. pencapaian pada indikator keunggulan khas satuan pendidikan, prestasi madrasah; (3) data hasil UN 3 tahun terahir; (4)
menuju organisasi pembelajar kerja sama tim, dan data realisasi target yang meningkat daripada Data Alumni
1 4
yang efektif. pencapaian sebelumnya.

Mampu dan terampil dalam membangun tim kerja yang efektif Terdapat struktur organisasi yang dilengkapi dengan distribusi dan Melalui observasi dan studi dokumen: (1) bagan/struktur
untuk mendapatkan produk kinerja yang lebih unggul. deskripsi pembagian tugas organisasi; (2) SK; (3) tugas dan fungsi; (4) Terbentuknya
KKG/MGMP; (5) Program KKG/MGMP; dan (6) Laporan
2 3 kegiatan KKG/MGMP

Mampu menerapkan berbagai teknik pembaharuan dalam Terdapat penerapan strategi pembaharuan dengan strategi yang Melalui studi dokumen: (1) KTSP; (2) kalender pendidikan;
pengelolaan pembelajaran terprogram (3) perangkat pembelajaran; (4) penilaian; DAN (5)
3 3 peraturan akademik

Mampu mengembangkan potensi dan meningkatkan prestasi Dokumen bukti perkembangan. potensi dan prestasi peserta didik, Melalui studi dokumen: (1) data prestasi madrasah 1 tahun
madrasah yang meningkat dari waktu ke waktu. terahir; (2) data hasil UN 1 tahun terahir; (3) Dokumen
4 3 Akreditasi; dan (4) Program Ekstrakurikuler

1.3 Mengelola hubungan antara
madrasah dan masyarakat
dalam rangka pencarian
dukungan ide, sumber belajar, 1
dan pembiayaan.
Merencanakan kerjasama dengan lembaga pemerintah, swasta Data kerjasama dengan lembaga pemerintah, swasta, dan Melalui studi dokumen: (1) SK komite madasah; (2) AD/ART
dan masyarakat masyarakat komite madrasah; (3) program kerja komite madrasah; (4)
laporan kegiatan komite madrasah; dan (5) dokumen
3 tertulis kerja sama (MUO).

Melakukan pendekatan-pendekatan dalam rangka mendapatkan Dokumen pragram kerjasama dengan pemerintah, swasta, dan Melalui studi dokumen: (1) Program kegiatan kerja sama;
dukungan dari lembaga pemerintah, swasta dan masyarakat masyarakat (2) Foto kegiatan; (3) Jadwal Kegiatan; dan (4) Sk
2 3 Penanggung Jawab program.
 dalam rangka pencarian
dukungan ide, sumber belajar,
dan pembiayaan.
NO TUGAS UTAMA/UNSUR
TUGAS UTAMA
1.4 Mengelola proses pencapaian
8 SNP sesuai dengan arah dan
tujuan Pendidikan nasional
1.5 Mengelola unit layanan
khusus madrasah dalam
mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan
peserta didik di madrasah.
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
HASIL KINERJA
INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
1 2 3 4
Memanfaatkan dan memelihara hubungan kerjasama dengan Data hasil kerjasama dengan lembega pemerintah, swasta, dan Melalui studi dokumen: Laporan kegiatan kerja sama
3 lembaga pemerintah, swasta dan masyarakat masyarakat 3
Mengaplikasikan pengembangan kurikulum yang mengacu kepada Dokumen analisis SNP dalam hal standar ini Melalui studi dokumen: (1) KTSP; (2) kalender pendidikan;
standar isi (3) perangkat pembelajaran; (4) penilaian; (5) peraturan
1 3 akademik; dan (6) Buku Kerja Guru.
Mengaplikasikan pengembangan proses pembelajaran yang Dokumen analisis SNP dalam hal standar proses Melalui studi dokumen: (1) dokumen pengembangan
mengacu kepada standar proses silabus; (2) RPP; (2) RPE; (2) buku teks; (2) jurnal mengajar
2 4 guru; dan (2) data siswa.
mengaplikasikan sistem penilaian pembelajaran yang mengacu Dokumen analisis SNP dalam hal standar penilaian Melalui studi dokumen: (1) instrumen penilaian; (2) kisi-kisi
kepada standar penilaian soal; (3) kumpulan nakah soal; (4) analisis butir soal; (5)
dokumen analisis hasil belajar siswa; (6) laporan hasil
belajar siswa; (7) tindak lanjut hasil penilaian; (8) dokumen
3 3 pelaksanaan PAS; dan (9) dokumen pelaksanaan PAT.
Melaksanakan penjaminan mutu pencapaian standar kompetensi Dokumen analisis SNP dalam hal standar kompetensi lulusan Melalui studi dokumen: (1) dokumen program kegiatan
lulusan kesiswaan; (2) laporan kegiatan kesiswaan; (3) dokumentasi
kegiatan kesiswaan; (4) laporan kegiatan pembiasaan siswa;
(5) dokumen kegiatan literasi; (6) data rata-rata hasil ujian 2
tahun terahir; (7) data prestasi akademik 2 tahun terahir;
4 3 dan (8) data prestasi non akademik 2 tahun terahir.
Mampu mengelola laboratorium madrasah agar dapat Adanya bukti pemanfaatan laboratorium dalam pembelajaran, Observasi dan studi dokumen: (1) luas memenuhi sesuai
dimanfaatkan secara optimal untuk kepentingan pembelajaran jadwal, kegiatan, dll standar; (2) sarana pendukung lab; (2) jurnal laboratorium;
peerta didik dan (2) Program Pengembangan Sarpras.
1 3
Mamapu mengelola perpustakaan madrasah dalam menyiiapkan Adanya bukti pemanfaatan lperpustakaan dalam pembelajaran, Observasi dan studi dokumen: (1) luas memenuhi sesuai
sumber belajar yang diperlukan oleh peserta didik jadwal, kegiatan, dll standar; (2) sarana pendukung; (2) daftar buku induk
perpustakaan; dan (2) laporan/statistic pengelolaan
2 3 perpustakaan.
Mampu mengelola usaha madrasah untuk pembeljaran pesera Adanya bukti kegiatan usaha madrasah dalam pembelajaran. Melalui studi dokumen: data/laporan kegiatan usaha
didik dan pemasukan tambahan dana bagi madrasah madrasah
3 3
Mampu mengella koperasi madrasah baik sebagai media praktik Adanya bukti pemanfaatan koperasi dalam pembelajaran, jadwal, Observasi dan studi dokumen: (1) instrumen hasil praktek
maupun sebagai sumber belajar bagi peserta didik kegiatan, dll pembelajaran; dan (2) foto kegiatan praktik
4 3
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

HASIL KINERJA
NO TUGAS UTAMA/UNSUR INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
TUGAS UTAMA
1 2 3 4
1.6 Mengelola sistem informasi Memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi dalam Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan komunikasi Observasi, studi dokumen dan wawancara: (1) fasilitas
madrasah dalam mendukung manajemen madrasah dalam manajemen madrasah teknologi dan informasi; dan (2) sumber daya informasi
penyusunan program dan 1 4
pengambilan keputusan.

Memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi dalam Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan komunikasi Observasi lingkungan madrasah dan wawancara: (1)
pembelajaran, baik sebagai sumber belajar maupun sebagai sebagai sumber belajar dan media pembelajaran ketersediaan komputer; (2) jaringan internet; (3) website
alat/media pembelajaran madrasah; (4) alamat email madrasah; dan (5) pemanfaatn
2 4 TIK untuk pembelajaran.

Memanfaatkan teknologi teknologi informasi dan komunikasi Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan komunikasi Observasi lingkungan madrasah, wawancara dan studi
dalam menjalin kerjasama dengan pihak lain dalam menjalin kerjasama dengan pihak lain dokumen: (1) pengelolaan SIM; (2) fasilitas SIM; (3) surat
tugas pengelola SIM; dan (4) pelaporan data dan informasi.
3 4

Memanfaatkan teknologi teknologi informasi dan komunikasi Adanya bukti pemanfaatan teknologi indformasi dan komunikasi Observasi lingkungan madrasah, wawancara dan studi
dalam promosi program madrasah dan prestasi yang telah dicapai dalam promosi program madrasah dan prestasi yang dicapai dokumen: (1) pengelolaan SIM; (2) fasilitas SIM; (3) surat
tugas pengelola SIM; dan (4) pelaporan data dan informasi.
4 4

1.7 Memanfaatkan kemajuan Mampu mengembangkan sistem administrasi pengelolaan secara Terdapat penerapan TIK (berbasis komputer, CD, jejaring intranet, Observasi lingkungan madrasah dan wawancara: (1) jumlah
teknologi informasi bagi efektif dengan dukungan penerapan teknologi informasi dan internet) dalam pengelolaan administrasi administrasi persuratan, komputer dan LCD yang cukup; (2) memiliki jaringan
peningkatan pembelajaran komunikasi. sarana prasarana, kepegawaian, kepeserta didikan, dan keuangan. internet; (3) memiliki web sekolah; (4) memiliki e-mail
dan manajemen madrasah 1 3 madrasah; dan (5) Memanfaatkan TIK untuk adminitrasi
madrasah.

Mengelola adminsistasi pembelajaran secara efektif dengan Model penerapan TIK dalam pengelolaan adminsitrasi kurikulum Observasi lingkungan madrasah dan wawancara: (1) jumlah
dukungan penerapan teknologi informasi dan komunikasi. dan pembelajaran, misalnya, pengelolaan kurikulum berbasis kompute dan LCD yang cukup; (2) memiliki jaringan
komputer, intranet, dan internet. internet; dan (3) memanfaatkan TIK untuk pembelajaran.
2 4

Mampu mengembangkan sistem pengelolaan perpustakaan Model pemanfaatan TIK dalam sistem pengelolaan perpustakaan Observasi dan studi dokumen: (1) katalog digital; (2) BSE; (3)
secara efektif dengan dukungan penerapan teknologi informasi berbasis komputer, intranet, atau internet. akses internet; (4) komputer; dan (5) dokumen aplikasi
3 dan komunikasi. 1 layanan perpustakaan.

SKOR 1 0 48 32
SKOR MAKSIMAL 100
SKOR PEROLEHAN USAHA PENGEMBANGAN MADRASAH 81
2. PELAKSANAAN TUGAS MANAJERIAL
2.1 Menyusun perencanaan Mampu mengembangkan RKJM, RKT/RKAM dengan program Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang meliputi 8 SNP, Melalui studi dokumen: (1) Dokumen Evaluasi Diri
madrasah untuk berbagai lainnya berdasarkan data hasil evaluasi dalam pemenuhan 8 SNP Madrasah EDM); dan (2) Dokumen RKJM dan RKT berbasis
tingkatan perencanaan. a 4 EDM
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

2.1 Menyusun perencanaan HASIL KINERJA

madrasah
TUGASuntuk berbagai
UTAMA/UNSUR
NO tingkatan perencanaan. INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
TUGAS UTAMA
1 2 3 4
Mampu merumuskan visi-misi sebagai arah pengembangan Visi-misi madrasah merupakan rumusan hasil keputusan bersama. Melalui studi dokumen: (1) visi, misi yang telah ditetapkan
program RKJM, RKT/RKAS dan program lainnya. oleh Kamad; dan (2) berita acara dan daftar hadir kegiatan
b 4 perumusan/ peninjauan kembali dan penetapan visi dan
misi.

Mampu menentukan strategi pencapaian tujuan madrasah, Dokumen program yang memuat strategi pencapaian tujuan Melalui studi dokumen: (1) program kerja; dan (2) RKJM dan
dilengkapi dengan indikator pencapaian yang terukur madrasah RKTM
c 4

Mampu menyusun program dengan rencana evaluasi Dokumen rencana evaluasi keterlaksanaan dan pencapaian Melalui studi dokumen: RKJM dan RKTM
d keterlaksanaan dan pencapaian program program. 4

2.2 Memimpin madrasah dalam a Mampu meberi contoh berdisiplin; hadir tepat waktu, disiplin Dokumen daftar hadir semua kegiatan madrasah Observasi, wawancara dan studi dokumen: (1) finggerprint
rangka pendayagunaan menggunakan waktu, dan tepat waktu mengakhiri pekerjaan. kehadiran kamad; dan (2) daftar hadir pada kegiatan di
sumber daya madrasah/ 4 madrasah
madrasah secara optimal.
b Mampu melaksanakan peraturan sesuai dengan ketentuan yang Menjadi contoh dan mengarahkan guru, staf administrasi, dan Wawancara dengan warga madrasah
berlaku peserta didik melaksanakan kegiatan sesuai dengan peraturan.
4

c Mampu menunjukkan keteladanan dalam memanfaatkan sumber Memecahkan masalah madrasah secara bersama-sama, Wawancara dengan warga madrasah
daya secara efektif dan efisien. merencankan pemanfaatan sumber belajar dan sumber informasi,
memantau penggunaan sumber daya, dan menilai pemanfaatan 4
sumber daya

d Mampu menunjukkan kedisiplinan sebagai insan pembelajar. Rajin membaca dan pendengar yang baik, mengekspresikan pikiran Wawancara, observasi: (1) koleksi buku refrefensi/ ilmu
secara tertulis, mengkomunikasikan ilmu pengetahuan baru, dan pengetahuan; dan (2) karya tulis yang diterbitkan atau tidak
menyediakan berbagai media untuk mengembangkan gagasan
warga madrasah. 3

2.3 Menciptakan budaya dan iklim a Mampu menjadi contoh dan berbudaya mutu yang kompetitif Dokumen peningkatan KKM, target hasil ulangan, hasil UN dan Wawancara dan studi dokumen: (1) peningkatan KKM; (2)
madrasah yang kondusif dan dalam mendorong peningkatan prestasi akademik dan target keunggulan nonakademik peserta didik yang terprogram, hasil UN; (3) program keunggulan dan inovasi baik akademik
inovatif bagi pembelajaran nonakademik peserta didik terlaksana, dan meningkat hasilnya maupun non akademik; dan (4) data prestasi akademik dan
peserta didik. 3 non akademik.

b Mampu melengkapi sarana dan prasarana untuk menciptakan Suasana lingkungan madrasah yang asri, bersih, rindang, aman, dan Observasi lingkungan madrasah: suasana lingkungan yang
suasana belajar kondusif dan inovatif bagi peserta didik menyenangkan peserta didik 4 asri, bersih, rindang, aman, dan menyenangkan peserta
didik

c Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk meningkatkan
budaya baca dan budaya tulis peserta didik.
Data kunjungan perpustakaan, peminjaman buku oleh peserta
didik, pembaharuan buku dan bahan bacaan, ketersediaan sumber
belajar berbasis TIK, dan sarana publikasi karya tulis, dan
mengembangkan kompetisi karya tulis peserta didik tingkat
madrasah.
Observasi, wawancara dan studi dokumen: (1) rencana dan
laporan pelaksanaan kegiatan literasi; (2) dokumen kegiatan
pengembangan budaya baca; dan (3) dokumen/ pajangan
4 hasil karya tulis siswa.
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

HASIL KINERJA
NO TUGAS UTAMA/UNSUR INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
TUGAS UTAMA
1 2 3 4
d Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan lomba di bidang akademik Dokumen penyelenggaran kegiatan kompetisi yang dimulai dari Observasi dan studi dokumen: (1) dokumen penyelenggaran
dan nonakademik bagi peserta didik tingkat madrasah, perolehan piagam penghargaan, piala, trofi kegiatan kompetisi yang dimulai dari tingkat madrasah; dan
perlombaan bidang akademik dan nonakademik. (2) daftar perolehan piagam, penghargaan, piala, trofi
3 perlombaan disemua jenjang.

2.4 Mengelola guru dan staf a Mampu menyusun perencanaan pengembangan pendidik dan Dokumen program pembinaan pendidik dan tenaga kependidikan Studi dokumen dan wawancara: program kerja kepala
dalam rangka pendayagunaan tenaga kependidikan di madrasah 3 madrasah
sumber daya manusia secara
optimal.
b Mampu melakukan pembinaan berkala untuk meningkatkan mutu Dokumen pelaksanaan kegiatan pembinaan guru. Studi dokumen dan wawancara: (1) buku/catatan
SDM madrasah pembinaan guru dan tendik (notulen dan daftar hadir rapat
pembinaan); dan (2) laporan kinerja kepala madrasah.
3

c Memfasilitasi guru dan staf administrasi untuk meningkatkan Data dukungan Kepala Madrasah dalam memfasilitasi staf Studi dokumen dan wawancara: (1) buku/catatan
kegiatan pembinaan kompetensi administrasi untuk meningkatkan mutu profesi. pembinaan guru dan tendik (notulen dan daftar hadir rapat
4 pembinaan); dan (2) laporan kinerja kepala madrasah.

d Memantau dan menilai penerapan hasil pelatihan dalam pekerjaan Dokumen program evaluasi pelatihan atau pengembangan profesi Observasi dan studi dokumen: (1) program pelatihan
di madrasah pendidik dan tenaga kependidikan pengembangan profesi guru dan tendik; dan (2) laporan
3 pelaksanaan pelatihan pengembangan profesi guru dan
tendik

2.5 Mengelola sarana dan a Mampu mengelola fasilitas prasarana, perabot dan sarana Data fasilitas prasarana, perabot, dan sarana marasah dikelola Observasi dan studi dokumen: (1) buku inventaris; dan (2)
prasarana madrasah dalam madrasah (gedung, bangunan, dan lahan meja, kursi, lemari, dengan baik 4 buku pemeliharaan sarana dan prasarana.
rangka pendayagunaan secara peralatan kantor, dan alat kebersihan)
optimal
b Mampu mengelola perpustakaan madrasah Data perpustakaan dikelola dengan baik Observasi fisik dan studi dokumen: (1) buku induk
4 perpustakaan; dan (2) buku/data/grafik layanan
perpustakaan.

c Mampu mengelola laboratirium madrasah Data laboratorium dikelola dengan baik Observasi fisik dan studi dokumen: (1) daftar infentaris
4 laboratorium; dan (2) buku/jurnal/ data/grafik layanan
Laboratorium

Mampu mengelola fasilitas penunjang madrasah lainnya (bengkel, Data fasilitas penunjangterkola dengan baik Observasi fisik,wawancara dan studi dokumen: data fasilitas
d toko, koperasi, kebun dsb) 3 penunjang wirausaha yang dikelola oleh madrasah

2.6 Mengelola peserta didik a Menyusun perencanaan penerimaan, pengelolaan dan Dokumen program penerimaan peserta didik baru, kriteria Studi dokumen: (1) dokumen program penerimaan peserta
dalam rangka penerimaan pengembangan kompetensi peserta didik. penerimaan peserta didik, data hasil analisis bekal ajar peserta didik baru; (2) brosur; dan (3) data hasil analisis kemampuan
peserta didik baru, dan didik awal, 3 peserta didik baru
penempatan dan
pengembangan kapasitas
peserta didik
b Memiliki program pengembangan potensi diri dan prestasi peserta Dokumen program pengembangan potensi diri dan prestasi Observasi dan studi dokumen: program pengembangan diri
didik. peserta didik. 4 peserta didik.
2.6 Mengelola peserta didik
dalam rangka penerimaan FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
peserta didik baru, dan
penempatan dan
pengembangan kapasitas
peserta didik
HASIL KINERJA
NO TUGAS UTAMA/UNSUR INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
TUGAS UTAMA
1 2 3 4
c Memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk meningkatkan pembiasaan Data program kegiatan akademik dan nonakademik melalui Observasi lingkungan aktivitas siswa, wawancara dan studi
melalui penanaman nilai-nilai. penanaman nilai - nilai. dokumen: (1) program kegiatan akademik dan non
3 akademik dan laporan pelaksanaannya; dan (2)
dokumentasi kegiatan.

d Memfasilitasi kegiatan pengembangan diri bagi peserta didik, Data keterlaksanaan program pengembangan diri peserta didik, Observasi lingkungan aktivitas siswa dan guru, wawancara
pendidik, dan tenaga kependidikan lainnya secara optimal pendidik, dan tenaga kependidikan dan studi dokumen: (1) program kegiatan pengembangan
diri; (2) dokumentasi kegiatan; dan (3) data prestasi siswa,
4 guru dan tendik.

2.7 Mengelola pengembangan a Mampu mengarahkan secara efektif dalam menerapkan prinsip- Dokumen hasil pengembangan kurikulum yang disusun melalui Studi dokumen: (1) dokumen kurikulum yang berlaku; (2) SK
kurikulum dan kegiatan prinsip pengengembangan KTSP dalam kegiatan IHT, Workshop, rapat kerja, IHT, Workshop, Rakor, atau kegiatan MGMP/KKG tim pengembang kurikulum; dan (3) dokumen penyusunan
pembelajaran sesuai dengan Rapat Koordinasi, dan kegiatan MGMP/KKG. dokumen kurikulum (daftar hadir, berita acara, notulen).
arah dan tujuan pendidikan 4
nasional

b Mampu mengendalikan pelaksanaan KTSP berlandaskan kalender Pelaksanaan KTSP sesuai dengan kalender pendidikan tingkat Studi dokumen: (1) struktur kurikulum; (2) jadwal pelajaran;
pendidikan, menerbitkan surat keputusan pembagian tugas madrasah, surat keputusan pembagian tugas mengajar, dan aturan (3) daftar hadir guru; dan (4) peraturan akademik
mengajar, dan menerapkan aturan akademik. akademik,.

c Memfasilitasi efektivitas tim kerja guru dalam rangka Bukti pelaksanaan kerja sama guru pada tingkat satuan pendidikan, Studi dokumen: (1) program KKG/MGMP di madrasah; dan
meningkatkan mutu pembelajaran. antar satuan pendidikan dalam meningkatkan mutu perencanaan, (2) laporan pelaksanaan KKG/MGMP.
proses, pembelajaran 4

d Mampu mengembangkan pelayanan belajar yang inovatif melalui
pengembangan perangkat dan sumber belajar yang terbarukan.
Bukti penggunaan metode hasil pelatihan paling akhir,
memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi, penggunaan
alat peraga, teknik evaluasi baru yang menghasilkan produk belajar
peserta didik yang dipublikasikan di lingkungan madrasah atau
media lain 4
Observasi kelas, studi dokumen wawancara dengan siswa
dan guru: menelaah ragam metode, media dan sumber
belajar yang digunakan dalam RPP

e Memfasilitasi peserta didik dalam mengembangkan kolaborasi dan Data kegiatan kolaborasi dan kompetisi peserta didik tingkat Wawancara dan studi dokumen: (1) program, laporan dan
kompetisi bidang akademik dan nonakademik madrasah, baik akademik dan non akademik. dokumen kegiatan kesiswaan (kegiatan akademik maupun
non akademik); dan (2) data prestasi akademik maupun
3 nonakademik.

2.8 Mengelola keuangan Mampu merencanakan kebutuhan keuangan madrasah sesuai Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen: (1) RKJM dan RKTM; (2) laporan keuangan;
madrasah sesuai dengan dengan rencana pengembangan madrasah, baik jangka pendek dan (3) buku kas.
prinsip pengelolaan yang a maupun jangka panjang 4
akuntabel, transparan, dan
efisien Mampu mengupayaan sumber – sumber keuangan terutama dari Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen RKJM dan RKTM.
b luar madrasah dan dari unit usaha madrasah 4
 2.8 Mengelola keuangan FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
madrasah sesuai dengan
prinsip pengelolaan yang
akuntabel, transparan, dan
efisien
HASIL KINERJA
NO TUGAS UTAMA/UNSUR INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
TUGAS UTAMA
1 2 3 4
Mampu mengkoordinasikan pembelajaran keuangan sesuai Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen RKJM dan RKTM.
c dengan peraturan dan perundang – undangan berdasarkan asas 4
prioritas dan efisiensi.

Mampu membuat laporan dan evaluasi pengelolaan keuangan Dokumen RKJM dan RKT Studi dokumen: (1) RKJM dan RKTM; (2) laporan keuangan;
d madrasah sesuai dengan prinsip efisien, tranparan, dan akuntabel. 4 dan (3) buku kas.

2.9 Mengelola ketatausahaan a Mampu mengelola administrasi surat masuk dan surat keluar Adanya bukti dokumen surat masuk dan keluar Melalui studi dokumen: surat masuk dan keluar
madrasah dalam mendukung sesuai dengan pedoman persuratan yang berlaku 4
pencapaian tujuan madrasah

b Mampu mengelola administrasi madrasah yang meliputi Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi dokumen: administrasi madrasah (akademik,
administrasi akademik, kesiswaan, sarana/prasarana, keuangan, kesiswaan, sarana/prasaran, keuangan, dan hubungan
dan hubungan madrasah dengan masyarakat 3 madrasah dengan masyarakat)

c Mampu mengelola administrasi kearsipan madrasah baik arsip Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi Dokumen: Administrasi madrasah
dinamis maupun arsip lainnya 4

d Mampu mengelola administrasi akreditasi madrasah sesuai dengan Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi Dokumen: Administrasi pemenuhan 8 SNP
prinsip – prinsip tersedianya dokumen pendukung dan bukti fisik madrasah
4

2.10 Melakukan monitoring, Menyusun standar kinerja program pendidikan yang dapat diukur Dokumen SKP yang terukur Melalui studi dokumen: SKP yang terukur
evaluasi, dan pelaporan a dan dinilai 3
pelaksanaan program
kegiatan madrasah dengan Melakukan monitoring dan evaluasi kinerja program pendidikan Dokumen pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang sesuai Melalui studi dokumen: pelaksanaan monitoring dan
prosedur yang tepat, serta b dengan menggunakan teknik yang sesuai 4 evaluasi yang sesuai
merencanakan tindak
lanjutnya. Menyusun laporan sesuai dengan standar pelaporan monitoring Dokumen laporan pelaksanaan monitoring dan evaluasi Melalui studi dokumen: Laporan pelaksanaan monitoring
c dan evaluasi 4 dan evaluasi

d Merumuskan program tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi Dokumen program tindak lanjut berdasarkan hasil monitring dan Melalui studi dokumen: Program tindak lanjut berdasarkan
pelaksanaan program sebelumnya evaluasi hasil monitring dan evaluasi
4

SKOR 0 0 36 112
SKOR MAKSIMAL 164
PEROLEHAN SKOR MANAJERIAL 148

3. PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
3.1 Menciptakan inovasi yang Memahami dan menghayati arti dan tujuan perubahan (inovasi) Adanya bukti perubahan madrasah yang lebih baik dari tahun ke Melalui studi dokumen: program pengembangan
bermanfaat dan tepat bagi madrasah tahun kewirausahaan
pengembangan madrasah a 3

3.1 Menciptakan inovasi yang
bermanfaat dan tepat bagi
TUGAS UTAMA/UNSUR
NO pengembangan madrasah
TUGAS UTAMA
3.2 Bekerja keras untuk mencapai
keberhasilan madrasah
sebagai organisasi
pembelajaran yang efektif
3.3 Memiliki motivasi yang kuat
untuk sukses dalam
melaksanakan tugas pokok
dan fungsinya sebagai
pemimpin madrasah
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
HASIL KINERJA
INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
1 2 3 4
Menggunakan metode, teknik dan proses perubahan madrasah Adanya bukti strategi dalam perubahan madrasah yang lebih baik Melalui obsevasi: (1) pemanfaatan hasil inovasi dan
kreatifitas; (2) membudayakan hasil inovasi dan kreatifitas;
b 3 dan (3) pengembangan pembudayaan inovasi dan
kreatifitas.
Menumbuhkan iklim yang mendorong kebebasan berfikir untuk Adanya bukti iklim yang mendorong kebebasan berpikir kreatif dan Melalui observasi dan studi dokumen: (1) data Jenis usaha
menciptakan kreativitas dan inovasi inovatif produktif yang dimiki; dan (2) program pengeloaan dan
c 3 pendayagunaan hasil usaha.
Mendorong warga madrasah untuk melakukan Adanya bukti warga madrasah yang memiliki keberanian utuk Melalui observasi dan studi dokumen: (1) data Jenis usaha
prakarsa/keberanian moral untuk melakukan hal-hal baru melakukan hal – hal baru produktif yang dimiki; dan (2) program pengeloaan dan
d 3 pendayagunaan hasil usaha.
Mampu bertindak kratif dan inovatif dalam melaksanakan Adanya bukti kegiatan yang kratif dan inovatif dalam melaksanakan Melalui observasi dan studi dokumen: (1) RPP yang memuat
pekerjaan melalui cara berfikir dan cara bertindak pekerjaan melalui cara berfikir dan cara bertindak rencana pembelajaran untuk menumbuhkan keterampilan
berpikir dan bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri,
kolaboratif, dan komunikatif; (2) hasil kerja dan karya siswa;
a 4 dan (3) foto foto aktifitas pembelajaran siswa siswa.
Mampu memberdayakan potensi madrasah secara optimal Adanya bukti kegiatan pemberdayaann potensi madrasah secara Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
kedalam berbagai kegiatan-kegiatan produktif yang optimal kedalam berbagai kegiatan-kegiatan produktif yang Rencana Pengembangan Madrasah (RPM) ; (2) dokumen
menguntungkan madrasah menguntungkan madrasah penanganan permasalahan/ kasus; (3) dokumen hasil
kegiatan sekolah; (4) dokumen hasil kegiatan; dan (5)
b 3 pengembangan madrasah.
Mampu membubuhkan jiwa kewirausahaan (kreatif, inovatif dan Adanya bukti kegiatan yang membubuhkan jiwa kewirausahaan Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
produktif) di kalangan warga madrasah (kreatif, inovatif dan produktif) di kalangan warga madrasah Rencana Pengembangan Madrasah (RPM) ; (2) dokumen
penanganan permasalahan/ kasus; (3) dokumen hasil
kegiatan sekolah; (4) dokumen hasil kegiatan; dan (5)
c 3 pengembangan madrasah.
Mampu mencatat ide-ide baru, kemudian mengembangkannya Adanya bukti kegiatan mencatat ide-ide baru, kemudian Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: Rencana
d mengembangkannya 3 Pengembangan Madrasah
Bersedia belajar dari orang lain Adanya bukti kemauan belajar dari orang lain Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
forum komunikasi dengan lembaga pendidikan lain dan
orang tua siswa per tingkat kelas/kelas/ angkatan; dan (2)
a 4 foto foto kegiatan.

3.3 Memiliki motivasi yang kuat
untuk sukses dalam
melaksanakan tugas pokok
dan fungsinya sebagai
pemimpin
NO TUGAS madrasah
UTAMA/UNSUR
TUGAS UTAMA
3.4 Pantang menyerah dan selalu
mencari solusi terbaik dalam
menghadapi kendala yang
dihadapi madrasah
3.5 Memiliki naluri kewirausahaan
dalam mengelola kegiatan
produksi/jasa madrasah
sebagai sumber pembelajaran
peserta didik
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
HASIL KINERJA
INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
1 2 3 4
Ingin selalu melakukan yang terbaik Adanya bukti keinginan selalu elakukan yang terbaik Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
dokumen/foto Pelaksanaan kegiatan; (2) keikut sertaan
dalam lomba lomba pembelajaran/ pendidikan maupun
manajmen; dan (3) prestasi dalam lomba guru, tenaga
b 3 kependidikan dan kepala madrasah.
Menciptakan perubahan yang kuat Adanya bukti keinginan untuk melakkukan perubahan yang kuat Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1)
program inovasi madrasah atau Rencana Pengenbanagan
c 4 Madrasah (RPM); dan (2) laporan target yang sudah dicapai.
Mampu melibatkan tokoh agama, masyarakat dan pemerintah Adanya bukti kegiatan yang melibatkan tokoh agama, masyarakat Melalui observasi, wawancara, dan studi dokumen: (1) MoU
a dalam memecahkan masalah kelembagaan dan pemerintah dalam memecahkan masalah kelembagaan 4 dengan pihak lain; (2) sister school; dan (3) kemitraan
dengan sekolah lain
Mampu bersikap obyektif/tidak memihak dalam mengatasi konflik Adanya bukti kagiatan yang menunjukkan sikap obyektif/tidak Dokumen kegiatan dan foto
internal madrasah memihak dalam mengatasi konflik internal madrasah
b 4
Mampu bersikap simpatik/tenggang rasa terhadap orang lain Adanya bukti sikap simpatik/tenggang rasa terhadap orang lain Melalui studi dokumen kegiatan dan foto
c 4
Mampu merencanakan kegiatan produksi /jasa sesuai dengan Dokumen perencanaan kegiatan produksi sesuai potensi madrasah Melalui studi dokumen: laporan yang memuat pelaksanaan
potensi madrasah dan hasil Program Pengembangan Unit Produksi
a 3 Kewirausahaan
Mampu membina kegiatan produksi /jasa sesuai dengan prinsip- Adanya dokumen pembinaan kegiatan produksi /jasa sesuai Melalui studi dokumen: laporan memuat pelaksanaan dan
prinsip pengelolaan yang profesional dan akuntabel dengan prinsip-prinsip pengelolaan yang profesional dan hasil Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
b akuntabel 3
Mampu melaksanakan pengawasan kegiatan produksi/jasa dan Adanya dokumen pelaksanakan pengawasan kegiatan Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) laporan hasil
menyusun laporan produksi/jasa dan menyusun laporan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan, yang
memuat hasil evaluasi; (2) Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan; dan (3) Program Pengembangan Unit
c 3 Produksi Kewirausahaan.
Mampu mengembangkan kegiatan produksi/jasa dan Adanya dokumen pengembangan kegiatan produksi/jasa dan Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) laporan Hasil
pemasarannya pemasarannya Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan, yang
memuat hasil evaluasi; (2) Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan; dan (3) Program Pengembangan Unit
d 3 Produksi Kewirausahaan.
SKOR
0 0 36 24
SKOR MAKSIMAL
72

NO TUGAS UTAMA/UNSUR
TUGAS UTAMA
4. SUPERVISI KEPADA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4.1 Menyusun program supervisi
akademik dalam rangka
peningkatan profesionalisme a
guru
4.2 Melaksanakan supervisi
akademik terhadap guru
dengan menggunakan
pendekatan dan teknik
supervisi yang tepat.
4.3 Menilai dan menindaklanjuti
kegiatan supervisi akademik
dalam rangka peningkatan
profesionalisme guru.
FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
HASIL KINERJA
INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
1 2 3 4
PEROLEHAN SKOR KEWIRAUSAHAAN
60
Mengidentifikasi masalah yang guru hadapi dalam pelaksanaan Terdapat rumusan masalah yang Kepala Madrasah peroleh dari Melalui studi dokumen: (1) program pengawasan
pembelajaran. pemantauan perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian pembelajaran/ supervisi pembelajaran; (2) jadwal
pembelajaran. 4 pelaksanaan supervisi; dan (3) SK tim supervisor.
Mampu merumuskan tujuan yang dilengkapi dengan target Terdapat rumusan tujuan supervisi yang dilengkapi dengan target Melalui studi dokumen: (1) Program pengawasan
pencapaian yang terukur. pencapaian yang terukur. pembelajaran/ supervisi pembelajaran; dan (2) jadwal
b 4 pelaksanaan supervisi.
Mampu mengembangkan instrumen supervisi. Instrumen yang digunakan relevan dengan target indikator Melalui studi dokumen: instrumen supervisi pembelajaran
c pecapaian tujuan madrasah. 4
Mengadakan pertemuan awal untuk menjaring data rencana Terdapat data hasil pertemuan awal seperti; masalah, tujuan, fokus Melalui Wawancara dan studi dokumen: program
pembelajaran dan menetapkan fokus kegiatan supervisi. utama supervisi, dan instrumen yang disepakati pengawasan pembelajaran/ supervisi pembelajaran
a 4
Melaksanakan kegiatan pemantauan pembelajaran dan membuat Dokumen hasil observasi pembelajaran, lengkap, objektif dan Melalui Wawancara dan studi dokumen: (1) instrumen
b catatan yang objektif dan selektif sebagai bahan pemecahan selektif serta relevan dengan masalah yang menjadi fokus supervisi. 4 supervisi pembelajaran; dan (2) dokumen laporan hasil
masalah supervisi. supervisi pembelajaran.
Melakukan pertemuan refleksi, menganalisis catatan hasil Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan, melaksanakan refleksi, Melalui wawancara dan studi dokumen: analisis hasil
observasi, dan menyimpulkan hasil observasi himpunan data hasil superivisi, analisis data, penafsiran, penilaian supervisi pembelajaran
c keunggulan dan kelemahan, serta rekomendasi perbaikan. 4
Bersama guru menyusun rekomendasi tindaklanjut perbaikan Data tindak lanjut pelaksanaan supervisi penilaian, bukti analisis Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) dokumen hasil
dalam bentuk kegiatan analisis butir soal, remedial, dan butir soal, kegiatan remedial dan pengayaan. analisis dan tindak lanjut supervisi pembelajaran; dan (2)
d pengayaan. 4 program kegiatan workshop/diklat untuk guru.
Memfasilitasi guru dalam merencanakan tindak lanjut perbaikan Terdapat bukti tindak lanjut perbaikan sistem penilaian hasil belajar Melalui Wawancara dan studi dokumen: program
a sistem penilaian hasil belajar. 4 pengawasan pembelajaran/ supervisi pembelajaran
Mengecek ulang keterlaksanaan rekomendasi oleh guru dokumen rekomendasi perbaikan sistem penilaian hasil belajar Melalui Wawancara dan studi dokumen: (1) instrumen
b secara berkala. 4 supervisi pembelajaran; dan (2) dokumen laporan hasil
supervisi pembelajaran.
Melaksanakan pembinaan dan pengembangan guru sebagai Terdapat bukti, berupa laporan tindak lanjut hasil supervisi sebagai Melalui wawancara dan studi dokumen: analisis hasil
c tindaklanjut kegiatan supervisi. dasar pelaksanaan pembinaan guru. 4 supervisi pembelajaran
Menggunakan data hasil supervisi untuk pemetaan ketercapaian Hasil supervisi keterlaksanaan dan ketercapaian program sebagai Melalui wawancara dan studi dokumen: (1) dokumen hasil
progam sebagai dasar perbaikan siklus berikutnya.. bahan penilaian kinerja dan pemetaan profil madrasah sebagai analisis dan tindak lanjut supervisi pembelajaran; dan (2)
d dasar perencanaan siklus berikutnya. 3 program kegiatan workshop/diklat untuk guru.
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

HASIL KINERJA
NO TUGAS UTAMA/UNSUR INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
TUGAS UTAMA
1 2 3 4
SKOR
0 0 3 40
SKOR MAKSIMAL 44
PEROLEHAN SKOR SUPERVISI KEPADA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 43
E.    HASIL KINERJA KEPALA MADRASAH
5.1 Prestasi peserta didik 1. Prestasi akademik peserta didik Terdapat prestai akademik peserta didik pada berbagai tingkat Melalui studi piagam dan piala prestasi akademik
4

2. Prestasi non akademik peserta didik Terdapat prestai non akademik peserta didik pada berbagai tingkat Melalui studi piagam dan piala prestasi non akademik
4

5.2 Prestasi Pendidik dan Tenaga 1. Prestasi akademik pendidik dan tenaga kependidikan Terdapat prestai akademik pendidik dan tenaga kependidikan Melalui studi piagam dan piala prestasi akademik pendidik
Kependidikan pada berbagai tingkat 4 dan tenaga kependidikan

2. Prestasi non akademik pendidik dan tenaga kependidikan Terdapat prestai non akademik pendidik dan tenaga kependidikan Melalui studi piagam dan piala prestasi non akademik
pada berbagai tingkat 3 pendidik dan tenaga kependidikan

5.3 Prestasi Madrasah 1. Kelebihan prestasi akademik dari madrasah/sekolah lainnya Terdapat bukti keunggulam prestasi akademik madrasah Melalui studi piagam, piala, dan laporan kegiatan lomba
4 akademik yang diikuti

2. Kelebihan prestasi non akademik dari madrasah/sekolah lainnya Terdapat bukti keunggulam prestasi non akademik madrasah Melalui studi piagam, piala, dan laporan kegiatan lomba non
4 akademik yang diikuti

5.4 Prestasi Kepala Madrasah 1. Ijazah yang dimiliki kepala madrasah Terdapat bukti ijazah kepala madrasah 4 Bukti dokumen ijazah kepala madrasah

2. Pendidikan dan pelatihan yang pernah diikuti oleh kepala Terdapat bukti keikutsertaan dalam diklat Bukti dokumen sertifikat diklat
madrasah 3

3. Penguasaan ICT kepala madrasah Terdapat bukti penguasaan ICT Praktik penggunaan ICT
4. Prestasi yang diraih oleh kepala madrasah Terdapat bukti prestasi kepala madrasah Bukti piagam, medali, piala
4
5. Kegiatan penelitian kependidikan yang telah dilakukan oleh kepala Terdapat bukti karya penelitian kependidikan Bukti karya ilmiah hasil penelitian bidang pendidikan
madrasah 4

6. Kegiatan pelibatan komite dalam mendukung program madrasah Terdapat bukti pelibatan komite madrasah dalam mendukung Bukti dokumen program kegiatan, laporan rapat-rapat
program madrasah 3 dengan komite madrasah
7. Kegiatan kemitraan dengan stakeholder pendidikan dalam Terdapat bukti kerjasama kemitraan untuk peningkatan Bukti dokumen program kegiatan, perjanjian kerjasama
meningkatkan kompetensi guru madrasah. kompetensi guru madrasah 4 kemitraan

SKOR
0 0 9 36
SKOR MAKSIMAL
52
PEROLEHAN SKOR HASIL KINERJA KEPALA MADRASAH

JUMLAH SKOR TOTAL 332

SKOR MAKSIMAL TOTAL 436
 FORM PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

HASIL KINERJA
NO TUGAS UTAMA/UNSUR INDIKATOR KERJA DATA KINERJA YANG DIHARAPKAN BUKTI OTENTIK KUALITAS KINERJA*
TUGAS UTAMA
1 2 3 4
SKOR TOTAL PEROLEHAN PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

……………………………………………… , ……………………………………….2019
Penilai

……………………………………………………………….
 Hasil Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah
Tahun Ke-(1/2/3)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Identitas Penilai
Nama : Adiyanto, S.Ag
NIP : "196710052000031000
Jabatan : Pengawas Madrasah
Pangkat/
: Pembina, IV/A
Golongan
Unit Kerja : Kan Kemenag kab. Cilacap

Meyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : Rifa Arianti, S.Pd.I
NIP : 0
Jabatan : Kepala Madrasah
Pangkat/
: 0
Golongan
Unit Kerja : MI YaBAKII Kalisabuk 01

Telah dilakukan Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah pada tahun

2018 dengan hasil sebagai berikut.

No Tugas Utama Skor

1. Usaha Pengembangan Madrasah 81
2. Pelaksanaan Manajerial 148
3. Pengembangan Kewirausahaan 60
4. Supervisi Tendik 43
Jumlah 332
Predikat Hasil Penilaian Kinerja

Penilai Kepala Madrasah

Adiyanto, S.Ag Rifa Arianti, S.Pd.I

 Hasil Penilaian Kinerja Empat Tahunan Kepala Madrasah

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Identitas Penilai
Nama : Adiyanto, S.Ag
NIP : "196710052000031000
Jabatan : Pengawas Madrasah
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/A
Unit Kerja : Kan Kemenag kab. Cilacap

Meyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : Rifa Arianti, S.Pd.I
NIP : 0
Jabatan : Kepala Madrasah
Pangkat/Golongan : 0
Unit Kerja : MI YaBAKII Kalisabuk 01

Telah dilakukan Penilaian Kinerja Empat Tahunan Kepala Madrasah pada

tahun………………... dengan hasil sebagai berikut.

No Tugas Utama Skor

1. Usaha Pengembangan Madrasah 81
2. Manajerial 148
3. Kewirausahaan 60
4. Supervisi Tendik 43
5. Hasil Kerja Kepala Madrasah 0
Jumlah 332

Penilai Kepala Madrasah

Adiyanto, S.Ag Rifa Arianti, S.Pd.I

 Rekapitulasi Penilaian Kinerja Empat Tahunan Kepala Madrasah

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Meyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : Rifa Arianti, S.Pd.I
NIP : 0
Jabatan : Kepala Madrasah
Pangkat/
: 0
Golongan
Unit Kerja : MI YaBAKII Kalisabuk 01

Telah dilakukan Penilaian Kinerja Empat Tahunan Kepala Madrasah pada tahun ……..
dengan hasil kumulatif sebagai berikut.

No Jenis Penilaian Skor

1. Hasil Penilaian Kepala Bidang
2. Hasil Penilaian Kepala Seksi
3. Hasil Rata-Rata Penilaian Pengawas
4. Hasil Rata-Rata Penilaian Guru
5. Hasil Rata-Rata Penilaian Tenaga Kependidikan
6. Hasil Rata-Rata Penilaian Komite
Hasil Penilaian Empat Tahunan

Predikat Penilaian Kinerja Empat Tahunan

 
NKTE = 4 x KB + 2 x KS +PM + GR + TK + KM
10

Keterangan:
NKTE : Nilai Kinerja pada Tahun ke-4
KB : Skor dari Kepala Bidang
KS : Skor dari Kepala Seksi
PM : Skor Rata-Rata dari Pengawas Madrasah
GR : Skor Rata-Rata dari Guru
TK : Skor Rata-Rata dari Tenaga Kependidikan
KM : Skor Rata-Rata dari Komite Madrasah
Ketua Tim Penilai Kepala Madrasah

A. Saifulloh Rifa Arianti, S.Pd.I

 Hasil Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah
Tahun Ke-(1/2/3)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Identitas Ketua Tim Penilai
Nama : Adiyanto, S.Ag.
NIP : "196710052000031000
Jabatan : Pengwas
Pangkat/
: Pembina IV/A
Golongan
Unit Kerja : Kantor kementerian Agama Kab. cilacap

Meyatakan bahwa:
Identitas Kepala Madrasah
Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : Kepala Madrasah
Pangkat/
: 0
Golongan
Unit Kerja : 0

Telah dilakukan Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah pada tahun

2020 dengan hasil sebagai berikut.

No Tugas Utama Skor

penilai 1 penilai 2
Usaha Pengembangan
1. 0
Madrasah 0

2. Pelaksanaan Manajerial 0
0
3. Pengembangan Kewirausahaan 0
0

4. Supervisi Tendik 0
0
Jumlah 0 0
total 0
Rata rata 0
Predikat Hasil Penilaian Kinerja

Ketua Tim Penilai Kepala

PKKM Tahunan, 0

Adiyanto, S.Ag. 0