UNIT :……………………………………………………………………… NAMA PETUGAS :……………………………………………………………………… TANGGAL PELAKSANAAN :………………………………………………………………………
NO KEGIATAN YA TIDAK KET
1 Balita gizi buruk (BB/PB-TB <-3SD dan tidak mau makan) yang ditemukan wilayah Puskesmas Kelurahan dan seluruh poli di PKC Tambora dirujuk ke poli gizi Puskesmas Kecamatan Tambora untuk pengukuran antropometri ulang. Jika hasil pengukuran BB/TB-BB <-3SD, pasien dirujuk ke poli MTBS Puskesmas Kecamatan Tambora untuk screening kesehatan, kecuali yang ditemukan dari poli MTBS. 2 Bila hasil screening pasien mengalami pneumonia berat, gangguan kesadaran, syok, dehidrasi sedang- berat, dan anemia berat, pasien di rujuk ke rumah sakit. Bila pasien tidak mengalami tanda-tanda tersebut, poli mtbs merujuk pasien ke TFC untuk mendapatkan perawatan. 3 Bila pasien mengalami tanda-tanda dehidrasi sedang- berat, letargis, renjatan, penumoni berat, anemia berat (hb <9 g/dl) pada saat perawatan TFC, maka dapat di rujuk ke RS dengan didampingi petugas tim TFC dengan menggunakan ambulance puskesmas kecamatan tambora. 4 Pasien diperbolehkan pulang bila memenuhi kriteri pemulangan pasien; status gizi BB/PB-TB -2SD, LiLA >11,5 cm, nafsu makan baik dan klinis baik. Keterangan: YA : Apabila dilakukan dengan benar. TIDAK : Apabila tidak dilakukan/dilakukan tetapi tidak benar.