KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN
UJIAN TENGAH SEMESTER (UTS)
No. Smt : SKS : 1 (T : 1 P : -) Revisi : Tgl : 4-3-2021
1 IV

Mata Ujian : Praktik Patologi Rongga Mulut I (ON LINE)

Semester : IV (Empat) Kelas Reguler
Hari / Tgl : Kamis, 04 Maret 2021
Dosen Pengampu : 1. Suharjono, S.Pd, S.Si.T, M.Kes (Koord. MK)
2. drg. Rr. Herastuti, S. M.Kes
3. Dr. drg. Quroti A’yun, M.Kes
4. drg. Diani Sulistiawati

KASUS :
Pada waktu dilakukan pemeriksaan pada seorang siswa SD bernama Shafira, usia 24 tahun, dengan alamat
Jl. Kridha Mulya No 17A Brajan RT04 Tamantirto Kasihan Bantul, Golongan darah : O, didapatkan gigi

GAMBAR : 1 GAMBAR : 2

GAMBAR : 3 GAMBAR : 4

GAMBAR : 5 GAMBAR : 6

GAMBAR : 7

TUGAS :
1. Masukkan data tersebut ke dalam kartu status lengkap dengan diagnose kedokteran gigi atau
keperawatan gigi, data OHI-S sesuaikan dengan kondisi, Hitung DMF, def !
 2. SELAMAT BEKERJA

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JL. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta Telp/ Fax: (0274) 617601
http://www.poltekkes.jogja.ac.id e-mail : http://poltekkes.depkes yogya@gmail.com

NO RM : 01
NAMA : Yola Melanie Azzahra
NIM : P07125219003

I. IDENTITAS PASIEN

KARTU RAWAT JALAN GIGI

Nama Lengkap : Syafira LK / Pr Agama : Islam

Tempat tgl Lahir : Bantul, 15 November 1996 Gol Darah :O
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Kridha Mulya No.17A Brajan Rt. 04, Tamantirto, Kasihan, Bantul
No Telpon : 081234567890

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan gigi bagian depan atas terasa sangat nyeri yang sangat luar biasa.
Selain itu di bagian gigi geraham belakang sering ngilu juga.

2. Riwayat Penyakit Gigi : Pasien 3 hari yang lalu mulai mengeluhkan bagian gigi terasa sangat nyeri yang luar biasa
saat digunakan untuk makan dan minum-minuman yang panas dan dingin, sisa makanan suka tersangkut saat makan
di bagian gigi belakang bawah kiri, selain itu pasien juga mengeluhkan bau mulut.

3. Riwayat Kesehatan Umum :

Ya Tidak

Pasien merasa dalam keadaaan sehat ✓

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau di rawat ✓
inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah ✓
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut : ✓
- Makanan ............................................................. ✓
- Obat-obatan ........................................................ ✓
- Obat yang disuntik(obat bius)................................. ✓
- Cuaca dan lain-lain ............................................... ✓
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi ✓

4. Riwayat Kesehatan Gigi :

YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya ✓

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan cemas/ takut ✓
untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar ✓
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam ✓
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat ✓
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket ✓
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat ✓
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi ✓
- Minum minuman beralkohol ✓
- Minum minuman bersoda ✓
- Merokok ✓
- Mengunyah satu sisi ✓
 - Mengunyah sirih/tembakau ✓
- Menggigit-gigit benda keras ✓
- Bruxism ✓

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

I. Pemeriksaan Ekstra Oral
a. Muka : Simetris / Asimetris
b. Bibir : Normal/ Tidak Normal
c. Kelenjar lymphe : Kanan :Teraba/ Tidak Teraba, Keras / Lunak, Sakit / Tidak Sakit
Kiri : Teraba/ Tidak Teraba, Keras / Lunak, Sakit / Tidak Sakit

II. Pemeriksaan Intra Oral

a. Mukosa mulut : Normal
b. Lidah : Normal
c. Gingiva : Tidak Normal
d. Index kebersihan mulut
Debris Index Kalkulus Index CPITN
2 1 2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 3 2 2 2

Skor OHI-S : 1,8 + 2 = 3,8

Kriteria OHI-S : Buruk
e. Index pengalaman karies :
def-t : DMF-T :
d= D= 9
e= M= 0

f= F= 2

f. Pemeriksaan jaringan keras gigi

ODONTOGRAM
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Keterangan : : Gigi belum erupsi ∑ : Gigi goyah Ο : Karies

X : Gigi sudah dicabut/ tanggal V : Gigi tinggal akar : Tumpatan

Oclusi : normal bite/ cross bite/ steep bite RIWAYAT PENYAKIT

Torus Palat/ Mdl : Tdk ada/ Bsr/ Sdg/ Kcl/ Multipel - Hipertensi :- Tensi :-
 Palatum : Dalam/ Sedang/ Rendah - Jantung :-
Supernumerary Teeth : Tidak ada/ Ada :……………….. - Ashma :-
Diastema : Tidak ada/ Ada :………………... - DM :-
Gigi Anomali : Tidak ada/ Ada :………………... - Lain-lain :-
Golongan Darah : AB/ A/ B/ O - Alergi :-.
Lain-lain :-
Tanggal Pencatatan Data : Kamis, 04 Maret 2021
DMF-T : 11
Tanda tangan : Syafira Def-t :-
PTI :18,18%

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Mobiliti Diagnosa

Gigi 13 Terdapat lubang gigi di bagian arah + + + - Karies Profunda
servik
Gigi 11 Terdapat lubang gigi di bagian arah + + + - Karies Profunda
servik
Gigi 21 Terdapat lubang gigi di bagian + - + - Karies Profunda
servik
Gigi 23 Terdapat lubang gigi dalam di + + + - Karies Profunda
bagian arah servik
Gigi 37 Terdapat lubang dangkal pada gigi + + - - Karies Media
dibagian oklusal
Gigi 36 Terdapat lubang dalam pada gigi di + + + - Karies Profunda
bagian oklusal
Gigi 42 Terdapat lubang gigi di bagian arah + + + - Karies Profunda
serviks
Gigi 43 Terdapat lubang gigi di bagian arah + + + - Karies Profunda
serviks
Gigi 44 Terdapat lubang gigi di bagian arah + + + - Karies Profunda
serviks

Nomor Pendaftaran : 01 Umur : 24 tahun

Nama Pasien : Syafira Alamat : Jl. Kridha Mulya No.17 Brajan
Rt.04 Tamantirto, Kasihan, Bantul

THERAPY
NO TANGGAL DIAGNOSA PERAWATAN PARAF PEMBIMBING
1. Gigi 13 terdapat karies profunda, Dilakukannya pencabutan gigi
dengan hasil pemeriksaan :
Thermis : +
Sondasi : +
Perkusi : +
Mobility : -

2. Gigi 11 terdapat karies profunda, Penumpatan menggunakan bahan GI

dengan hasil pemeriksaan : (Glass Ionomer)
Thermis : +
Sondasi : +
Perkusi : +
Mobility : -
3. Gigi 21 terdapat karies profunda, Dilakukannya pencabutan gigi
dengan hasil pemeriksaan :
Thermis : +
Sondasi : -
Perkusi : +
Mobility : -

4. Gigi 23 terdapat karies profunda, Dilakukannya pencabutan gigi

dengan hasil pemeriksaan :
Thermis : +
Sondasi : +
Perkusi : +
Mobility : -

5. Gigi 37 terdapat karies media, Penumpatan menggunakan bahan GI

dengan hasil pemeriksaan : (Glass Ionomer)
Thermis : +
Sondasi : +
Perkusi : -
Mobility : -

6. Gigi 36 terdapat karies profunda, Dilakukan tindakan Pulpa Capping

dengan hasil pemeriksaan :
Thermis : +
Sondasi : +
Perkusi : +
Mobility : -

7. Gigi 42 terdapat karies profunda, Penumpatan menggunakan bahan GI

dengan hasil pemeriksaan : (Glass Ionomer)
Thermis : +
Sondasi : +
Perkusi : +
Mobility : -

8. Gigi 43 terdapat karies profunda, Penumpatan menggunakan bahan GI

dengan hasil pemeriksaan : (Glass Ionomer)
Thermis : +
Sondasi : +
Perkusi : +
Mobility : -

9. Gigi 44 terdapat karies profunda, Penumpatan menggunakan bahan GI

dengan hasil pemeriksaan : (Glass Ionomer)
Thermis : +
Sondasi : +
Perkusi : +
Mobility : -