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FORMAT 7

RUKUN TETANGGA 003 / RW 001


KELURAHAN PADEMANGAN BARAT KECAMATAN PADEMANGAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

Sekretariat : Jl. Satria I No. 7 Telp : +6288296936942 Email : rt003.01padbar.jakut@gmail.co m

SURAT PENGANTAR
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa

Nama : ...............................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Agama : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Nomor KTP : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Keperluan : ...............................................................................................
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Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan yang
berkepentingan untuk menjadi maklum.
Nomor : ..........................
Tanggal : ..........................
Jakarta,...........................................

KETUA RW .......... RT003/RW01


KELURAHAN PADEMANGAN BARAT

Ketua,

(....................................) (....................................)

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