SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali peserta didik, dari:
Nama Peserta Didik : _______________________________
Kelas : _______________________________
Program Jurusan : _______________________________
Semester : Ganjil
Asal Sekolah : SMK NU Bululawang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak keberatan, anak kami tersebut di
atas untuk di vaksin.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun .

Malang, 9 September 2021

Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua Peserta Didik

-----------------------------------