PROPOSAL KPM

KABUPATEN TANGERANG
Nama Kelompok : TAMAN BUAH

Kelurahan : KUTABUMI

Kecamatan : Pasar Kemis

Kabupaten : Tangerang

Nama Kegiatan : Pembangunan gudang RT

Volume Kegiatan : 4m x 8m
Lokasi Kegiatan : Taman buah RT 04/15
Waktu Pelaksanaan : 30 Hari
Kelurahan : Kutabumi
Kecamatan : Pasar Kemis

Nilai Dana BLM Hibah : Rp. 25.000.000

Nilai Dana Swadaya : Rp. 1.500.000
Total Dana : Rp. 26.500.000
 SURAT PENGANTAR

Kepada Yth. :
Bupati Kab Tangerang
Di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan proposal usulan pelaksanaan kegiatan KPM : TAMAN BUAH
Kutabumi, sesuai dengan hasil rembug/musyawarah, tanggal 01 September 2019, yang telah
menetapkan usulan pelaksanaan kegiatan, yaitu :

No Nama Usulan Kegiatan Volume Total Biaya (Rp.)

Swadaya BLM-HIBAH Lokasi
1 Pembangunan gudang 4m x 8m Rp Rp Taman buah RT
RT 1.500.000,- 25.000.000,- 04 /15

Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas kerjasama dan
dukungannya disampaikan banyak terima kasih

Tangerang 05 Desember 2019

Panitia
TAMAN BUAH

SUPARJI
Ketua
 A. USULAN KEGIATAN

Kabupaten : Tangerang
Kecamatan : Pasar Kemis
Kelurahan : Kutabumi
:
Nama KPM jumlah pengurus &
: Nama KPM Anggota KPM
KSM (Org)
L P Jumlah
: Taman Buah 5 5
Kegiatan : Pembangunan gudang RT
Nama Pekerjaan : Pembangunan gudang RT
Volume Pekerjaan : 4m x 8m
Alasan
Pembangunan : Untuk penyimpanan barang barang aset RT 04
Prasarana

Lokasi
Pekerjaan : Taman buah RT 04/15

A. Langsung B. Tidak langsung C. Orang

Jumlah Penerima miskin
Manfaat : L = 44 Orang L = 20 Orang 0 Orang
P = 35 Orang P = 30 Orang Atau
Total (L+P) Orang Total (L+P)
= 79 = 50 Orang 0 %

Metode konstruksi :  Semi gotong royong Kerjasama pihak Gotong royong

ketiga

Status
Tanah/Lokasi : Pasos pasum
Kegiatan
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANA
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Suparji
Jabatan : Ketua Panitia TAMAN BUAH
Alamat : Taman buah RT 04/15 Kel.Kutabumi
Kec. Pasar Kemis, Kab. Tangerang
Menyatakan kesanggupan untuk memanfaatkan dan memelihara sarana & prasarana
yang kami bangun, yaitu :

No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl / Dusun / RT / RW)

1 Pembangunan gudang RT Taman buah RT 04/15

Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana tersebut
akan kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan
sarana & prasarana tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang 05 Desember 2019

Yang Menyatakan
Ketua Panitia Taman Buah

Materai
Rp. 6.000
SUPARJI
Mengetahui
Lurah Kutabumi Ketua RW 15

(Rusdi Efendi .S.Sos) (Sobri Ilyas.SH)

Lampiran BA. Kesanggupan Swadaya
DAFTAR SWADAYA MASYARAKAT

NAMA KPM : TAMAN BUAH

KELURAHAN : Kutabumi
KECAMATAN : Pasar Kemis
KABUPATEN : Tangerang
NO NAMA L/P ALAMAT BENTUK VOLUME & TANDA
SWADAY SATUAN TANGAN
A
1 Suparji l RT 04 RW 15 Uang 300.000
2 Ramadhan RT 04 RW 15 Uang 500.000
3 Sardiyanto RT 04 RW 15 Uang 200.000
4 Widodo RT 04 RW 15 Uang 200.000
5 Junaedi RT 04 RW 15 Uang 300.000
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 TAMAN BUAH
Rancangan Kerja
Kabupaten : Tangerang Kegiatan : Pembangunan gudang RT
Kecamatan : Pasarkemis Volume : 4m x 8m
Kelurahan : Kutabumi Alamat : Taman buah Rt 04/15
KSM : Rembulan

No Uraian Satuan Vol Bulan -1

Kerja
Minggu-1 Minggu-2
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7

1 Persiapan Ls 1 Xx xx xx xx

2 Pembelian
bahan Ls 1 Xx xx xx xx Xx xx xx Xx
bangunan
3 Pelaporan Ls 1 Xx xx xx xx xx xx xx Xx xx xx Xx xx xx xx

4 Pemeliharaan Xx xx xx xx xx xx xx Xx xx xx Xx xx Xx xx

Tangerang 05 Desember 2019

Yang membuat;
Sekertaris bendahara Ketua KPM

(Ramadhan Tony) (Sardiyanto) (Suparji)

 STRUKTUR ORGANISASI
TAMAN BUAH
Ketua

Sekertaris
Bendahara

Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM :

No NAMA POSISI
1 Suparji Ketua/Penanggung jawab
2 Ramadhan tony Sekertaris
3 Sardiyanto Bendahara
4 Widodo Anggota
5 Junaedi Anggota
6
7

Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi lapangan/SDM KPM

Dibuat Oleh :

Ketua

(Suparji)
 Kelompok TAMAN BUAH

Rancangan Anggaran Biaya (RAB)

Kabupaten : Tangerang Kegiatan : Pembangunan gudang RT

Kecamatan : Pasarkemis Volume : 4m x 8m

Kelurahan : Kutabumi Alamat : Taman buah Rt 04/15

Kelompok : Taman buah

No Uraian kebutuhan Satuan Vol Harga Jumlah Sumber Dana

satuan Rp APBD Swadaya
1 Pembangunan M2 4m x 8m 500.000 16.000.000 16.000.000
gedung
2 Tenaga tukang Hari 20 170.000 3.400.000 3.400.000
3 Tenaga tukang Hari 18 170.000 3.060.000 3.060.000
4 Kenek Hari 20 150.000 3.000.000 1.500.000 1.500.000
5
6
7
Jumlah 24.960.000 24.960.000 1.500.000
pengadaan alat
8 Administrasi
a. Biaya papan ls 1 150.000 150.000 150.000
proyek
b. Biaya pelaporan Is 1 300.000 300.000 300.000
c. Biaya pembelian Is 1 200.000 200.000 200.000
ATK
c. Biaya Is 1 150.000 150.000 150.000
dokumentasi
d. Biaya fotocopy Is 1 120.000 120.000 120.000
e. Biaya meterai dll Is 1 120.000 120.000 120.000
Jumlah 1.040.000 1.040.000
Administrasi
9

Total 25.000.000 25.000.000 1.500.000

Tangerang 05 Desember 2019

Yang membuat ;

Sekertaris Bendahara Ketua

(Ramadhan tony) (Sardiyanto) (Suparji)