KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS HUKUM
Jalan MT. Haryono No.169, Malang 65145 Indonesia
Telp. +62-341-553898; Fax. +62-341-566505
http://www.hukum.ub.ac.id E-Mail : hukum@ub.ac.id

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

PROGRAM STUDI DOKTOR ILMU HUKUM
FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________
NIP : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________
Instansi : _____________________________________________

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Studi Doktor Ilmu Hukum
Fakultas Hukum Universitas Brawijaya Tahun Akademik _____/_____maka,

 Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Studi Doktor
Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitas Brawijaya.

 Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Studi Doktor Ilmu
Hukum Fakultas Hukum Universitas Brawijaya.

 Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Studi Doktor Ilmu Hukum Fakultas Hukum
Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor.

........................

Menyetujui,
Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pendaftar,

_______________________________ ____________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : Beri tanda  pada pilihan Anda

Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan